Một sự tái sinh «không sẹo» vượt qua sang chấn:
Phẫu thuật NOSES kết hợp ERAS ở bệnh nhân nữ 65 tuổi mắc ung thư trực tràng

Bài viết này là bài phân tích ca lâm sàng giáo dục với thông tin đã ẩn danh. Nó mô tả diễn biến lâm sàng của một bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Arion Bắc Kinh và phản ánh cách tiếp cận của đội ngũ trong việc kết hợp kỹ thuật xâm lấn tối thiểu với các nguyên tắc ERAS (Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật). Đây không phải là lời khuyên y tế và không đảm bảo kết quả cho bệnh nhân khác. Các quyết định điều trị phải được cá nhân hóa bởi bác sĩ có trình độ.

Giới thiệu ca bệnh

Số này xem xét toàn bộ diễn biến chẩn đoán và điều trị của một bệnh nhân nữ 65 tuổi mắc ung thư trực tràng. Bệnh nhân，một phụ nữ 65 tuổi，được chẩn đoán u trực tràng ác tính. Sau đánh giá toàn diện，đội ngũ trung tâm u tiêu hóa tại Bệnh viện Ung bướu Arion Bắc Kinh đã bỏ đường rạch phụ bụng truyền thống để lấy bệnh phẩm và thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ triệt căn nội soi ung thư trực tràng với nối ống trong ổ bụng và phẫu thuật lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên (NOSES). Hồi phục sau mổ của bệnh nhân tuân theo các nguyên tắc ERAS (Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật)；giải phẫu bệnh xác nhận bệnh giai đoạn II không có yếu tố nguy cơ cao，đạt được thắng lợi kép về ung thư học và chức năng.

Xung đột cốt lõi

Xung đột cốt lõi của ca này không còn là «cuộc đua sinh tử» truyền thống, mà là thách thức giữa «nhu cầu cốt lõi là chữa khỏi khối u» và «kỳ vọng rất cao của bệnh nhân về hồi phục sau mổ không đau và trở lại cuộc sống bình thường nhanh chóng». Dù phẫu thuật nội soi truyền thống đã xâm lấn tối thiểu, đường rạch 5–7 cm để lấy bệnh phẩm vẫn là nguồn chính gây đau sau mổ, chậm vận động và các biến chứng liên quan đến vết mổ.

I. Tổng quan ca bệnh: tình trạng nền và thách thức cốt lõi

Tình trạng ban đầu

Một phụ nữ 65 tuổi, thể trạng tốt với mức độ hoạt động hàng ngày cao, đặt yêu cầu cao đối với chất lượng cuộc sống và ngoại hình sau phẫu thuật. Bà có thay đổi tính chất phân kèm đại tiện ra máu trong ba tháng. Bà không có tiền sử bệnh lý đáng kể cũng như không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng.

Hình ảnh: Chụp MRI tiểu khung độ phân giải cao cho thấy khối u ở đoạn trên trực tràng, bờ dưới cách bờ hậu môn khoảng 8 cm, phía trên nếp gấp phúc mạc, xâm lấn lớp cơ riêng và lan đến dưới thanh mạc, không xâm lấn các cơ quan lân cận. Mạc treo trực tràng (MRF) không bị liên quan, diện cắt toàn bộ (CRM) được đánh giá âm tính, và không có dấu hiệu di căn hạch vùng rõ ràng; giai đoạn hình ảnh được xem là cT3N0M0.

Cơ sở chẩn đoán: Nội soi đại tràng và mô bệnh học cho thấy một khối loét cách bờ hậu môn khoảng 8 cm, xác nhận là ung thư biểu mô tuyến trực tràng. MRI tiểu khung độ phân giải cao ghi nhận khối ở đoạn trên trực tràng xâm lấn lớp cơ và dưới thanh mạc thành ruột, không có hạch bạch huyết rõ ràng phình to (cT3N0M0).

Tiến thoái lưỡng nan hiện tại

Điều bệnh nhân đối mặt không phải là cuộc khủng hoảng cấp cứu đe dọa tính mạng, mà là nỗi lo âu sâu sắc về sang chấn của phẫu thuật truyền thống: dù kỹ thuật nội soi nay đã phổ biến, phẫu thuật thông thường vẫn cần một đường rạch bụng nhỏ để lấy bệnh phẩm. Với bệnh nhân này, đường rạch đồng nghĩa không chỉ với việc cần giảm đau mạnh sau mổ, mà còn phục hồi chức năng ruột chậm hơn và chậm trễ trong việc xuống giường vận động, ảnh hưởng lớn đến nhịp độ hồi phục sinh lý và tâm lý của bà.

Các kết quả đánh giá chính

Đánh giá gánh nặng khối u: Đường kính lớn nhất của khối u khoảng 3 cm, không xâm lấn các cơ quan lân cận và điều kiện ruột tốt, tạo cơ sở vật lý để lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên (trực tràng/hậu môn hoặc âm đạo).

Khả năng dung nạp sinh lý: Chức năng tim phổi được đánh giá tốt, không có chống chỉ định phẫu thuật tuyệt đối, tạo cơ sở vật lý để áp dụng ERAS (Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật).

II. Ra quyết định: phân tích cốt lõi của MDT và thảo luận chiến lược

1. Hội chẩn đa chuyên khoa trước mổ: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cần hóa/xạ trị tân bổ trợ không?

Kết hợp kết quả nội soi đại tràng, MRI và CT ngực-bụng-chậu có thuốc cản quang, bệnh nhân mắc ung thư trực tràng đoạn trên, hình ảnh cT3N0M0, với khối u khu trú trong thành trực tràng và mạc treo trực tràng, không có yếu tố nguy cơ cao rõ ràng về di căn hạch, di căn xa hay liên quan CRM. Xét nghiệm phân tử trước mổ, bao gồm kiểm tra protein sửa chữa không phù hợp (MMR), cũng đã hoàn tất, cho thấy biểu hiện protein MMR còn nguyên vẹn (pMMR). Hội chẩn đa chuyên khoa đánh giá toàn diện ca này là ung thư trực tràng khu trú với điều kiện thuận lợi cho cắt bỏ triệt căn. Xét vị trí cao của khối u và không có yếu tố nguy cơ tại chỗ tiến triển rõ ràng, trên cơ sở đánh giá đầy đủ về an toàn ung thư học, đội ngũ quyết định phẫu thuật cắt bỏ triệt căn nội soi thay vì hóa-xạ trị tân bổ trợ trước mổ.

2. Phân tích và đánh đổi các phương án điều trị

Phương án A — cắt bỏ triệt căn nội soi truyền thống ung thư trực tràng: Kỹ thuật đã chín muồi nhất, được áp dụng rộng rãi. Nhưng sự hiện diện của đường rạch thành bụng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương và thoát vị vết mổ, và cơn đau trực tiếp cản trở việc vận động sớm sau mổ và ho/khạc đờm của bệnh nhân.

Phương án B — cắt bỏ triệt căn nội soi + NOSES: Lợi ích là «không có đường rạch phụ thành bụng», giúp giảm đáng kể đau vết mổ, hạ thấp rất nhiều biến chứng thành bụng, rất phù hợp với nguyên tắc ERAS, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt và tác động tâm lý tối thiểu. Thách thức nằm ở những yêu cầu khắt khe mà nó đặt ra đối với thực hành vô khuẩn và không mang tế bào u của ê-kíp, kỹ thuật nối ống trong ổ bụng và kỹ năng lấy bệnh phẩm.

3. Hình thành quyết định

Kết hợp mong muốn mạnh mẽ của bệnh nhân về hồi phục nhanh và các chỉ định ung thư học, đội ngũ đã đạt đồng thuận: thực hiện «xâm lấn tối thiểu trong xâm lấn tối thiểu».

Chiến lược: Tránh đặt ống thông mũi-dạ dày trước mổ; trong mổ thực hiện cắt bỏ triệt căn nội soi ung thư trực tràng với lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên; sau mổ dựa vào phác đồ ERAS đã thuần thục của ê-kíp để phá bỏ các rào cản truyền thống và thúc đẩy hồi phục siêu nhanh cho bệnh nhân.

III. Đột phá: Diễn biến điều trị và các điểm kỹ thuật

1. Quản lý «tiền phục hồi chức năng» trước mổ

Phá bỏ thói quen: từ bỏ việc nhịn ăn và hạn chế uống nước kéo dài truyền thống trước mổ; chế độ ăn ít chất xơ trong ba ngày; hủy bỏ chuẩn bị cơ học ruột thông thường; thuốc nhuận tràng uống.

2. Trận quyết chiến phẫu thuật: Thực hiện chính xác NOSES

Điểm kỹ thuật then chốt: Trong mổ tuân thủ nguyên tắc cắt bỏ mạc treo trực tràng toàn bộ (TME) với bộc lộ mạch máu và vét hạch tỉ mỉ. Dưới sự bảo vệ nghiêm ngặt của các nguyên tắc vô khuẩn và không mang tế bào u, một vỏ bảo vệ bệnh phẩm được đặt vào và khối u cùng đoạn ruột cắt đã được đưa ra nhẹ nhàng qua lỗ tự nhiên. Thành bụng chỉ giữ lại năm lỗ trocar, đạt được «bụng không sẹo» thực sự. Mất máu trong mổ tối thiểu, độ sâu gây mê và thể tích dịch được kiểm soát chính xác.

3. «Động cơ tăng tốc» sau mổ: Thực hiện hiệu quả các nguyên tắc ERAS

Nhờ NOSES loại bỏ cơn đau vết mổ, các biện pháp ERAS khớp nối hoàn hảo:

Ăn sớm: Bệnh nhân được cho uống từng ngụm nước ngay sau khi tỉnh dậy từ gây mê, và bắt đầu chế độ ăn dịch trong vào ngày đầu sau mổ; chức năng ruột phục hồi nhanh, không có liệt ruột.

Vận động sớm: Vì không có cơn đau do kéo vết mổ, không cần dùng bơm giảm đau tĩnh mạch tự kiểm soát dựa trên opioid. Ống thông tiểu được rút vào ngày đầu sau mổ, và bệnh nhân tự xuống giường đi lại độc lập có người nhà đi cùng, giúp ngăn ngừa hiệu quả huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và viêm phổi hít phải.

IV. Đánh giá kết quả và chiến lược theo dõi

Hiệu quả ngắn hạn

Trong suốt thời gian nằm viện, bệnh nhân không có cơn đau đáng kể, đảo ngược nhận thức truyền thống của gia đình bà về một «ca đại phẫu ung thư».

Kết quả giải phẫu bệnh

(Trực tràng) ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, xâm lấn đến dưới thanh mạc. Cả diện cắt gần, diện cắt xa và diện cắt toàn bộ đều âm tính (cắt R0). Hạch bạch huyết (0/16) không có carcinoma di căn. Không thấy tắc mạch bạch huyết-tĩnh mạch khối u hay xâm lấn quanh thần kinh, và biểu hiện protein sửa chữa không phù hợp (MMR) bình thường. Giai đoạn bệnh lý cuối cùng: pT3N0M0, giai đoạn II (không có yếu tố nguy cơ cao).

Kế hoạch theo dõi

Đánh giá MRI trước mổ không thấy yếu tố nguy cơ cao tại chỗ rõ ràng, và giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy cắt bỏ triệt căn khối u không có đặc điểm bệnh lý nguy cơ cao; sau thảo luận hội chẩn đa chuyên khoa, người ta cho rằng lợi ích của hóa trị bổ trợ sẽ hạn chế, nên đã chọn theo dõi sát thay thế.

V. Bài học rút ra từ ca này

1. Góc nhìn tư duy lâm sàng: Nâng tầm từ «chữa bệnh» lên «chữa người»

Ca này minh họa hoàn hảo rằng phẫu thuật hiện đại không chỉ phải «loại bỏ tổn thương» mà còn phải «bảo vệ chức năng và tâm lý». NOSES không chỉ xâm lấn tối thiểu ở mức độ thể chất, mà còn ở mức độ tâm lý — nó giúp bệnh nhân tránh được cú sốc tâm lý từ vết sẹo lớn và cho phép họ đối mặt với bệnh tật và cuộc sống sau này với tâm thế tích cực hơn.

2. Góc nhìn mô hình ERAS: Đổi mới công nghệ là nền tảng của hồi phục tăng tốc

ERAS không chỉ là một khái niệm điều dưỡng đơn thuần, mà là một hệ thống toàn diện được xây dựng trên sự tiến bộ lặp đi lặp lại của kỹ thuật phẫu thuật. Trong ca này, chính vì NOSES đã giải quyết căn bản trở ngại lớn nhất — «đau vết mổ» — nên các biện pháp cốt lõi của ERAS như «ăn sớm, vận động sớm» không còn là viển vông mà trở thành kết quả tự nhiên của một quy trình trôi chảy.

3. Góc nhìn ứng dụng kỹ thuật: Tiêu chuẩn hóa là điều kiện tiên quyết để NOSES bền vững

Dù NOSES mang lại những ưu điểm đáng kể, chỉ định của nó phải được tuân thủ nghiêm ngặt. Khi theo đuổi kết quả không sẹo, việc giữ vững hai ranh giới phẫu thuật lớn — các nguyên tắc «vô khuẩn» và «không mang tế bào u» — là bảo đảm cốt lõi cho lợi ích sinh tồn lâu dài của bệnh nhân.

Bình luận chuyên gia

GS. Sergey Efetov

Giám đốc Phẫu thuật Đại trực tràng, Đại học Y khoa Quốc gia Moscow thứ nhất, Nga

Ca này là ví dụ điển hình về phẫu thuật ung thư đại trực tràng đang tiến hóa từ «xâm lấn tối thiểu» sang «xâm lấn tối thiểu cực độ». Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nữ 65 tuổi này không chỉ thể hiện kỹ năng kỹ thuật và tư duy tiên tiến của phẫu thuật viên, mà còn phản ánh sâu sắc hiệu quả cộng hưởng hoàn hảo giữa NOSES và ERAS.

Cốt lõi của ca này nằm ở sự theo đuổi tối thượng «chất lượng hồi phục». Với bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn sớm, mục tiêu của chúng ta không còn chỉ là triệt căn ung thư học, mà là sự trở lại nhanh chóng của chức năng sinh lý và tâm lý sau mổ. NOSES tránh đường rạch phụ thành bụng, điều được chuyển hóa trực tiếp trong thực hành lâm sàng thành cơn đau sau mổ nhẹ hơn và tính toàn vẹn thành bụng tốt hơn. Chính vì không bị ràng buộc bởi đau vết mổ, bệnh nhân có thể thực sự xuống giường vận động ngay ngày đầu sau mổ và ăn ngay lập tức — đúng là trạng thái lý tưởng mà nguyên tắc ERAS hướng tới. Giải phẫu bệnh xác nhận cắt R0 và vét hạch đầy đủ, càng chứng minh độ tin cậy của NOSES trong đảm bảo an toàn ung thư học.

Từ góc độ ảnh hưởng quốc tế, phẫu thuật NOSES đang dẫn dắt một cuộc cách mạng về tư duy trong phẫu thuật đại trực tràng toàn cầu. Trong thập kỷ qua, nhờ sự thúc đẩy của GS. Wang Xishan thuộc Trung tâm Ung thư Quốc gia / Bệnh viện Ung bướu, Viện Hàn lâm Khoa học Y khoa Trung Quốc, kỹ thuật này đã tiến hóa từ một phương pháp phẫu thuật đổi mới thành một bộ tiêu chuẩn quốc tế trưởng thành. Đội ngũ của GS. Liu Zheng có kinh nghiệm sâu rộng trong phẫu thuật NOSES và đã tích lũy những thành tựu đáng kể — bao gồm xuất bản các đồng thuận và hướng dẫn quốc tế, dẫn dắt các nghiên cứu đa trung tâm, và trình diễn phẫu thuật NOSES tại Nga, thúc đẩy lan tỏa và áp dụng tại đó. Dù ở Trung Quốc, Nga hay Châu Âu, ngày càng nhiều phẫu thuật viên nhận ra rằng giảm tổn thương thành bụng có ý nghĩa lớn trong bảo vệ chức năng miễn dịch của bệnh nhân và hạ thấp nguy cơ biến chứng. Qua ca này chúng ta cũng thấy: phẫu thuật NOSES không chỉ là từ đồng nghĩa với «thẩm mỹ», mà còn là nền tảng của «chính xác» và «hồi phục nhanh». Nó đang vượt qua biên giới quốc gia để mang lại lợi ích sinh tồn chất lượng cao hơn cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng trên toàn thế giới.

Tài liệu tham khảo

[1] Zhang M, Liu Z, Wang X. Is natural orifice specimen extraction surgery the future direction of minimally invasive colorectal surgery? Surg Open Sci. 2022 Aug 18;10:106-110.