U lympho đối mặt với tràn dịch dưỡng chấp kháng trị:
Cách hội đồng đa chuyên khoa phá giải thế lưỡng nan giữa điều trị toàn thân và can thiệp phẫu thuật

Bài viết này là phân tích ca bệnh giáo dục đã ẩn danh. Nó mô tả diễn biến lâm sàng của một bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung thư Beijing Arion và phản ánh cách tiếp cận của đội ngũ trong ra quyết định MDT khi u lympho chậm tiến triển bị biến chứng tràn dịch dưỡng chấp kháng trị. Đây không phải tư vấn y khoa và không đảm bảo kết quả cho bệnh nhân khác. Quyết định điều trị phải được cá thể hóa bởi bác sĩ có chuyên môn.

Giới thiệu ca bệnh

U lympho nang (FL), điển hình của u lympho không Hodgkin (NHL) thể tiến triển chậm, hiện đã có chiến lược điều trị ổn định — nhưng tràn dịch dưỡng chấp xuất hiện trong quá trình điều trị là một biến chứng hiếm gặp và dai dẳng.

Bệnh nhân này là phụ nữ 51 tuổi, tại thời điểm chẩn đoán đã ở giai đoạn IV nhóm B, với tổn thương hạch lan rộng và thâm nhiễm tủy xương cùng gánh nặng khối u rất cao. Trong khi hóa-miễn dịch liệu pháp nền tảng obinutuzumab mang lại đáp ứng rõ rệt, bệnh nhân lại phát triển tràn dịch dưỡng chấp bên phải tái diễn mà chọc dò màng phổi lặp lại và điều trị bảo tồn không thể chữa khỏi. Đối mặt với sự tồn tại đồng thời của «kiểm soát khối u» và «tràn dịch dưỡng chấp tái diễn», nhóm MDT phải cân nhắc chính xác giữa việc tiếp tục liệu pháp toàn thân và can thiệp phẫu thuật dứt điểm. Cuối cùng, thắt ống ngực nội soi đã chữa khỏi tràn dịch dưỡng chấp về mặt lâm sàng và u lympho đạt lui bệnh hoàn toàn (CR), mang lại tham khảo thực tiễn cho các ca tương tự.

I. Tổng quan ca bệnh: tình trạng nền và thách thức cốt lõi

Tình trạng ban đầu

Một phụ nữ 51 tuổi đến khám vì đau vùng thắt lưng, chướng bụng và khó đi đại tiện hơn hai tháng.

PET-CT cho thấy các hạch lympho tăng chuyển hóa với kích thước khác nhau ở mức cổ V bên phải, vùng thượng đòn, nách và vùng cơ ngực bé trong hai bên, trung thất, góc tâm hoành hai bên, vùng đùi sau hai bên, khoang cửa chủ, sau phúc mạc và mạc treo bụng-chậu; mật độ mô mềm dính liền dọc theo sau phúc mạc và hai chuỗi mạch chậu, bao bọc mạch máu với hoạt động chuyển hóa tăng; cấu trúc ruột rối loạn ở bụng và chậu với nhiều ổ tăng chuyển hóa khu trú chủ yếu ở ruột non và thành ruột dày không đều; lách to với bắt thuốc không đồng đều tăng; và thành trước hang vị dạ dày dày không đều, lồi vào lòng ống tiêu hóa với hoạt động chuyển hóa tăng (Hình 1).

Giải phẫu bệnh: (khối ở bụng, vùng cạnh rốn trên bên trái) u lympho không Hodgkin tế bào B, phù hợp với FL, độ 1-2.

Hóa mô miễn dịch: CD20 (lan tỏa +), Bcl-2 (trung tâm mầm +), Ki-67 (+20%), Bcl-6 (trung tâm mầm +), CD10 (trung tâm mầm +), MUM1 (rải rác +), CyclinD1 (−), EBER (−).

Giai đoạn: FL giai đoạn IV, nhóm B (FLIPI-2 nguy cơ cao). Bệnh nhân có vã mồ hôi ban đêm, nhưng không sốt và không sụt cân đáng kể trong các triệu chứng B.

Ba thách thức cốt lõi đan xen

Thứ nhất, gánh nặng khối u cực kỳ cao — điều trị toàn thân không thể chờ đợi. Tại thời điểm chẩn đoán có nhiều khối ở bụng-chậu và sau phúc mạc, cấu trúc ruột rối loạn và thành ruột non dày không đều, kèm đau lưng, chướng bụng và khó đại tiện — bằng chứng cho thấy khối u đã gây chèn ép tạng và suy giảm chức năng rõ rệt. Cần bắt đầu hóa trị hiệu quả càng sớm càng tốt để giảm gánh nặng khối u.

Thứ hai, tình trạng nền kém làm hạn chế khả năng dung nạp điều trị. Khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân có giảm protein máu kèm tràn dịch màng phổi, màng bụng và màng tim. Tình trạng dinh dưỡng và dự trữ sinh lý đều chưa tối ưu, đe dọa khả năng dung nạp hóa trị.

Thứ ba, tràn dịch dưỡng chấp tái phát liên quan đến điều trị, tạo ra vòng luẩn quẩn «điều trị → biến chứng → điều trị thêm». Trước chu kỳ 3 bệnh nhân xuất hiện ho và CT ngực lặp lại cho thấy dịch màng phổi tăng rõ rệt. Chọc dò và xét nghiệm dịch màng phổi xác nhận tràn dịch dưỡng chấp không do khối u. Sau đó bệnh nhân phải chọc dẫn lưu lặp lại khoảng 800 ml mỗi ngày, không tự khỏi và làm gián đoạn nghiêm trọng lịch hóa trị tiếp theo cùng chất lượng cuộc sống.

II. Ra quyết định: phân tích cốt lõi của MDT và thảo luận chiến lược

Thành phần đội ngũ MDT

Buổi hội chẩn đa chuyên khoa có sự tham gia của các chuyên gia từ trung tâm u lympho, phẫu thuật lồng ngực, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và dinh dưỡng, bao phủ toàn bộ phổ: điều trị toàn thân u lympho, can thiệp phẫu thuật lồng ngực, đánh giá hình ảnh, chẩn đoán phân biệt giải phẫu bệnh và hỗ trợ dinh dưỡng.

Lựa chọn phác đồ điều trị toàn thân cho u lympho

Phương án A — điều trị chuẩn: Phác đồ chuẩn bước một cho u lympho nang giai đoạn IV nhóm B là obinutuzumab (G, kháng thể kháng CD20) kết hợp CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone), giúp cải thiện rõ rệt tiên lượng. Tuy nhiên, do bệnh nhân từ chối đặt PICC khi bắt đầu điều trị, chu kỳ 1 được điều chỉnh thành G-CVP với cyclophosphamide chia trong hai ngày, và từ chu kỳ 2 trở đi dùng phác đồ chuẩn G-CHOP.

Phương án B — giảm liều hoặc hoãn hóa trị: Trước tình trạng mất protein lớn do tràn dịch dưỡng chấp và chấn thương do chọc dẫn lưu lặp lại, một số ý kiến cho rằng nên tạm dừng hóa trị. Tuy nhiên nhóm MDT đánh giá rằng, dù tràn dịch dưỡng chấp không phải do xâm lấn trực tiếp của khối u, việc loại bỏ khối u chắc chắn sẽ giúp chữa khỏi nó — vì vậy không nên ngắt hoàn toàn liệu pháp chống u.

Xử trí tràn dịch dưỡng chấp: leo thang từng bước

Phương án A — điều trị bảo tồn: Bao gồm dẫn lưu ngực kín, chế độ ăn ít béo hoặc triglyceride chuỗi trung bình, hỗ trợ dinh dưỡng và các thuốc như octreotide. Cách tiếp cận này ít xâm lấn, nhưng ở bệnh nhân này các lần chọc dò màng phổi lặp lại vẫn gây rò dưỡng chấp kéo dài và lượng lớn (800 ml/ngày), cho thấy tổn thương nặng ống ngực hoặc tính thấm bạch huyết bất thường cùng khả năng tự khỏi thấp.

Phương án B — thắt ống ngực qua nội soi lồng ngực: Indicated for high-output chylothorax after conservative treatment fails. The literature reports success rates above 90% for thoracic duct ligation in traumatic chylothorax[1], but its efficacy in non-traumatic — especially malignancy-associated — chylothorax remains unclear[2]. Surgical risks include persistent chyle leak, loculated chylothorax, pneumonia and injury to surrounding structures[3], with a mortality of about 3%[4].

Phương án C — nút mạch lympho: Phương pháp này đòi hỏi phải xác định rõ điểm rò rỉ trên phim chụp mạch lympho. Ở ca này, chụp mạch lympho không thấy thoát mạch lipiodol rõ ràng, nên không thể đảm bảo hiệu quả của nút mạch và phương án này không được ưu tiên.

Trình tự hóa trị và điều trị tràn dịch dưỡng chấp

Tranh luận trung tâm là liệu có nên tạm dừng hay thay đổi hóa trị khi tràn dịch dưỡng chấp kiểm soát kém. Nhóm MDT đánh giá — dựa trên diễn biến khách quan của bệnh, thời điểm khởi phát, kết quả xét nghiệm dịch màng phổi và đáp ứng điều trị — rằng bệnh nhân đang đáp ứng tốt với điều trị u lympho (chướng bụng và đau bụng giảm rõ, hạch đang nhỏ lại). Miễn là dẫn lưu đầy đủ và dinh dưỡng được đảm bảo, G-CHOP có thể tiếp tục theo kế hoạch trong khi các chỉ định can thiệp phẫu thuật được đánh giá chủ động.

Đưa ra quyết định cuối cùng

Sau nhiều lần thảo luận của hội đồng đa chuyên khoa, đã đạt được đồng thuận theo từng giai đoạn:

Giai đoạn một: Với dẫn lưu ngực kín kiểm soát tràn dịch dưỡng chấp, hoàn thành nốt hóa trị G-CHOP còn lại đồng thời tăng cường hỗ trợ dinh dưỡng (chế độ ăn ít béo, bổ sung albumin và vitamin tan trong dầu) và theo dõi sát lượng dịch màng phổi cùng tình trạng toàn thân của bệnh nhân.

Giai đoạn hai: If the chylothorax recurred despite conservative management, assess surgical intervention. Indications included an adult chyle output exceeding 1.5 L per day[5] (this patient did not reach that threshold, but drainage had continued for more than two weeks and was disrupting treatment), deteriorating nutritional status, and failure of conservative treatment[6].

Giai đoạn ba: Sau phẫu thuật, hoàn thành các chu kỳ hóa trị còn lại và chuyển sang duy trì đơn trị bằng obinutuzumab.

III. Đột phá: Diễn biến điều trị và các điểm kỹ thuật

Dòng thời gian điều trị

1. Giai đoạn cảm ứng.

Chu kỳ 1: CT ngực trước điều trị cho thấy tràn dịch màng phổi hai bên kèm xẹp phổi dưới phân thùy nhẹ ở hai đáy phổi, không có tức ngực hay khó thở, nên được theo dõi. Vì bệnh nhân từ chối đặt catheter PICC và do nguy cơ hội chứng ly giải khối u (TLS) trong chu kỳ đầu, bệnh nhân được dùng phác đồ G-CVP với cyclophosphamide chia trong hai ngày.

Chu kỳ 2: Triệu chứng cải thiện và lượng dịch màng phổi gần như không đổi. Đặt catheter PICC và dùng phác đồ G-CHOP chuẩn.

Chu kỳ 3: Sau hai chu kỳ, chướng bụng, đau bụng và chán ăn của bệnh nhân đã cải thiện rõ rệt. Một tuần trước đợt điều trị này bệnh nhân xuất hiện ho và CT ngực lặp lại cho thấy dịch màng phổi tăng rõ (Hình 2A). Đã tiến hành chọc dò màng phổi; flow cytometry và giải phẫu bệnh dịch màng phổi cho thấy nguồn gốc không phải khối u, trong khi xét nghiệm thường quy và sinh hóa dịch màng phổi chỉ ra tràn dịch dưỡng chấp. Sau thảo luận MDT với phẫu thuật lồng ngực và các chuyên khoa khác, điều trị bảo tồn được chọn trước. Lượng dẫn lưu mỗi ngày là 800 ml, triệu chứng cải thiện sau dẫn lưu, và G-CHOP tiếp tục theo kế hoạch.

Chu kỳ 4 và 5: Hóa trị G-CHOP tiếp tục; tràn dịch dưỡng chấp được dẫn lưu nhiều lần mà không khỏi.

2. Giai đoạn can thiệp phẫu thuật.

Thắt ống ngực qua nội soi lồng ngực: Khi đưa ống nội soi lồng ngực vào, thấy một lượng lớn dưỡng chấp — khoảng 1000 ml — trong khoang màng phổi, và sau khi hút thấy một ít dính màng phổi. Sau gỡ dính, thấy nhiều điểm rò dưỡng chấp trên mặt cơ hoành; ống ngực được bóc tách và kẹp bằng clip Hem-o-lok. Rò dưỡng chấp trên mặt trung thất vẫn còn thấy sau khi kẹp. Một ống dẫn lưu silicone cỡ 28 được đặt ở cuối cuộc mổ.

Chụp mạch lympho: Quan sát thấy các mạch bạch huyết dọc theo mạch chậu hướng về ổ bụng; lipiodol đến được bể dưỡng chấp và đi lên đoạn dưới ống ngực (ngang mức cơ hoành) nhưng không tiến xa hơn, không có thoát mạch rõ ràng trên đường đi (Hình 2C). Vì không xác định được điểm rò rõ ràng, không tiến hành nút mạch bạch huyết.

3. Giai đoạn duy trì.

CT ngực sau mổ cho thấy tràn dịch màng phổi phải ít kèm dính và dày màng phổi nhẹ (Hình 2B), cải thiện rõ rệt so với trước, và một số hạch hai bên nhỏ hơn trước một chút. Bệnh nhân hiện đang duy trì liệu pháp đơn trị obinutuzumab và không còn tràn dịch màng phổi nữa.

Chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp và loại trừ tràn dịch ác tính

Chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp trong ca này dựa trên bằng chứng vững chắc:

Tính chất dịch: dịch có màu trắng đục hoặc dạng dưỡng chấp, với xét nghiệm thường quy và sinh hóa dịch màng phổi phù hợp với tràn dịch dưỡng chấp.

Loại trừ các nguyên nhân khác: phân tích dòng chảy tế bào và giải phẫu bệnh dịch màng phổi cho thấy nguồn gốc không phải u, loại trừ tràn dịch màng phổi ác tính do xâm lấn màng phổi của u lympho.

Suy luận cơ chế: FL is one of the most common causes of non-traumatic chylothorax (about 70%)[7]; the mechanism may involve raised lymphatic hydrostatic pressure, high lymphatic permeability[8], and lymphatic endothelial injury after lymphoma treatment together with altered traction and external compression of lymphatic vessels by abdominal lymph nodes. In this case the chylothorax appeared after cycle 3 of chemotherapy began, and the disease course suggests multiple potential mechanisms. First, the patient presented with FL that was FLIPI-2 high risk with a high tumour burden, and confluent retroperitoneal lymph nodes persistently compressed the lymphatics, chronically raising lymphatic hydrostatic pressure and damaging the lymphatic endothelial barrier, increasing permeability. Second, chemotherapy drugs may induce inflammatory injury to the lymphatic endothelium, further aggravating chyle leakage; at the same time, regression of tumour lesions after anti-tumour treatment, local nodal traction and anatomical changes in lymphatic return pathways cannot be excluded as a source of occult leakage. Having excluded direct tumour infiltration of the pleura by pleural fluid cytology, the team leaned towards non-traumatic chylothorax mediated jointly by a high tumour burden and chemotherapy-related lymphatic endothelial injury.

Cân nhắc kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lồng ngực

The key intraoperative finding was multiple chyle leakage points on the diaphragmatic surface, suggesting that the leak may not have been a single rupture of the thoracic duct trunk but rather multiple small lymphatic leaks or opened accessory lymphatic pathways. Lymphatic embolisation is chiefly applicable to localised, single leak lesions identifiable on imaging; here the disease consisted mainly of multiple tiny lymphatic leaks with abnormal multi-pathway lymphatic return and no target for embolisation, so embolisation alone could not have controlled all the leak points. On this basis the team chose thoracoscopic thoracic duct ligation, blocking the main return pathway of the thoracic duct to reduce fluid pressure throughout the lymphatic circulation and so decrease the volume leaking from multiple small sites. After ligation a small amount of leakage persisted on the diaphragmatic surface, further confirming the presence of accessory lymphatic pathways or anatomical variation of the thoracic duct — about 40% of individuals have variant thoracic duct anatomy[9], which explains why persistent chyle leakage can still occur after ligation. In this case the postoperative drainage gradually decreased to nothing, suggesting that once the main pathway was closed, flow through accessory pathways could be controlled by the body's own repair.

IV. Đánh giá kết quả và chiến lược theo dõi

Hiệu quả ngắn hạn và tình trạng chức năng

Tính đến nay (trong giai đoạn duy trì sau thắt ống ngực), các triệu chứng trước mổ của bệnh nhân gồm đau lưng, chướng bụng và khó đại tiện đã hết hoàn toàn; ăn uống trở lại bình thường, không tức ngực, khó thở hay khó chịu khác. Đánh giá hình ảnh: hạch bụng-chậu và sau phúc mạc tiếp tục nhỏ lại, lách giảm kích thước, hoạt động chuyển hóa tủy xương giảm; CT ngực cho thấy tràn dịch màng phổi phải đã hấp thu gần hết, chỉ còn một ít dính và dày màng phổi, không có dấu hiệu tái phát tràn dịch dưỡng chấp. Đáp ứng khối u được đánh giá là CR, và tràn dịch dưỡng chấp được coi là đã khỏi về lâm sàng.

Điều trị tiếp theo và kế hoạch theo dõi

Liệu pháp duy trì đơn trị obinutuzumab tiếp tục theo kế hoạch (mỗi 8 tuần một lần, tổng cộng 2 năm). Theo dõi tiếp: siêu âm ngực hoặc CT mỗi 3-6 tháng để theo dõi tràn dịch màng phổi và đánh giá đáp ứng u lympho; xét nghiệm định kỳ công thức máu, chức năng gan thận và lactate dehydrogenase; và chú ý lâu dài đến chức năng miễn dịch cùng nguy cơ ung thư thứ hai.

V. Bài học từ ca bệnh này

1. Phân định quan hệ nhân quả giữa tràn dịch dưỡng chấp không do chấn thương và u lympho

Tràn dịch dưỡng chấp này xuất hiện trong quá trình điều trị toàn thân u lympho, vì vậy cần phân biệt xem nó do xâm lấn trực tiếp của khối u hay chèn ép mạch bạch huyết, hay là biến chứng liên quan điều trị. Giải phẫu bệnh dịch màng phổi và flow cytometry đã loại trừ thâm nhiễm khối u, ủng hộ rối loạn chức năng bạch huyết liên quan khối u (chèn ép từ ngoài, tính thấm cao) là cơ chế chính. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán phân biệt khi bệnh nhân u lympho xuất hiện tràn dịch màng phổi.

2. Giá trị cốt lõi của phối hợp đa chuyên khoa trong xử trí biến chứng phức tạp

Thành công của ca này nằm ở sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa u lympho và phẫu thuật lồng ngực: nhóm u lympho kiên trì hoàn thành hóa trị toàn thân trong điều kiện được kiểm soát, đặt nền tảng để chữa khỏi u lympho, trong khi phẫu thuật lồng ngực can thiệp kịp thời sau khi điều trị bảo tồn thất bại, chấm dứt vòng luẩn quẩn của tràn dịch dưỡng chấp bằng phẫu thuật nội soi. Sự tham gia liên tục của nhóm dinh dưỡng (chế độ ăn ít béo, bổ sung đạm, thay thế vitamin tan trong dầu) cũng là yếu tố then chốt giúp duy trì tính liên tục của điều trị.

3. Thời điểm và hiệu quả kỳ vọng của thắt ống ngực trong tràn dịch dưỡng chấp không do chấn thương

Conventionally, surgery is considered after conservative treatment of non-traumatic chylothorax fails, but its efficacy is inferior to that in traumatic chylothorax (response rate 27% vs 50%)[2]. The experience from this case suggests that for malignancy-associated chylothorax that fails to resolve with repeated drainage, one should not wait indefinitely for spontaneous healing. When daily drainage persistently exceeds 500 ml, drainage has continued for more than 2 weeks, and the anti-tumour treatment schedule is being disrupted, surgical intervention should be actively assessed[5-6]. Intraoperatively, attention must be paid to anatomical variation of the thoracic duct and the presence of accessory lymphatic pathways; postoperative lymphangiography can further assess leakage.

Bình luận chuyên gia

GS. Zhang Wei

Bác sĩ trưởng, Giáo sư và Giảng viên hướng dẫn Thạc sĩ, Khoa Huyết học, Bệnh viện Liên hiệp Y khoa Bắc Kinh

U lympho nang là phân nhóm thường gặp nhất trong các u lympho tế bào B chậm tiến triển và chủ yếu ảnh hưởng các hạch lympho. Ở bệnh giai đoạn tiến xa, những bệnh nhân không có chỉ định điều trị có thể được theo dõi thận trọng; tuy nhiên bệnh nhân này có tổn thương lan rộng ở hạch toàn thân, tủy xương, ruột và các màng thanh mạc, kèm tràn dịch màng phổi lượng lớn, chướng bụng nặng và triệu chứng B, do đó có chỉ định điều trị rõ ràng.

Trong điều trị u lympho nang, tràn dịch màng phổi dưỡng chấp là một khó khăn lâm sàng. Vì các mạch bạch huyết bị tổn thương, rò bạch huyết thường khó giải quyết ngay cả khi u lympho đã lui bệnh; bệnh nhân cần dẫn lưu màng phổi ngắt quãng vô thời hạn, và rò bạch huyết lặp lại gây mất chất dinh dưỡng, dẫn đến suy dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng thứ phát — đến mức dù có lui bệnh trên hình ảnh, bệnh nhân vẫn không thể trở lại cuộc sống bình thường, thậm chí có thể tàn tật hoặc tử vong do biến chứng. Tại những cơ sở không có nhóm MDT, sau khi điều trị u lympho bệnh nhân vẫn phải đến bệnh viện khác chuyên để xử trí rò bạch huyết; việc thiếu thảo luận và đánh giá đa chuyên khoa — làm rõ nguyên nhân tràn dịch dưỡng chấp, xác định vị trí rò, và quyết định thời điểm, nguy cơ cùng tiên lượng phẫu thuật — dẫn đến những chậm trễ kéo dài trong chẩn đoán và điều trị rò.

Trước điều trị, thông qua sự hợp tác đa chuyên khoa lặp lại của nhóm MDT tại Bệnh viện Ung thư Beijing Arion — với sự hỗ trợ đầy đủ từ dinh dưỡng, phẫu thuật lồng ngực và chẩn đoán hình ảnh ngay từ đầu — bệnh nhân này, mắc u lympho tiến xa với gánh nặng khối u cực kỳ cao, suy dinh dưỡng và tình trạng suy kiệt nặng, đã trải qua hóa-miễn dịch liệu pháp suôn sẻ và đáp ứng rõ rệt. Quan trọng hơn, nhóm không chỉ theo đuổi lui bệnh về lâm sàng và hình ảnh: để thực sự đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường và tái hòa nhập xã hội, nhóm còn giải quyết sau đó việc chẩn đoán và điều trị rò bạch huyết — điều phản ánh kỹ thuật tinh tế và tinh thần hợp tác của nhóm MDT, và đạt được lui bệnh hoàn toàn thực sự của một bệnh tiến xa.

U lympho có vị trí khá đặc biệt trong các khối u đặc: thường ảnh hưởng nhiều cơ quan, cả vị trí hạch lẫn ngoài hạch, với đỉnh mắc ở tuổi trung niên và cao tuổi, do đó bệnh nhân thường có các bệnh đi kèm khác; hợp tác đa chuyên khoa với sự tham gia của nhiều nhóm chuyên khoa là yếu tố then chốt để hỗ trợ các bác sĩ điều trị u lympho trong quá trình điều trị. Trong những năm gần đây, ngày càng nhiều thuốc mới — như kháng thể song đặc hiệu và liệu pháp tế bào CAR-T — chắc chắn sẽ mang lại sống còn và chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân u lympho nang.

Tài liệu tham khảo

[1] Bender B, Murthy V, Chamberlain RS. The changing management of chylothorax in the modern era. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:18-24.

[2] Maldonado F, Cartin-Ceba R, Hawkins FJ, et al. Medical and surgical management of chylothorax and associated outcomes. Am J Med Sci 2010;339:314-8.

[3] Platis IE, Nwogu CE. Chylothorax. Thorac Surg Clin 2006;16:209-14.

[4] Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, et al. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1361-5; discussion 1365-6.

[5] Dugue L, Sauvanet A, Farges O, et al. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg 1998;85:1147-9.

[6] Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, et al. Conservative versus surgical management of chylothorax. Am J Surg 1992;164:532-4; discussion 534-5.

[7] Teng CL, Li KW, Yu JT, et al. Malignancy-associated chylothorax: a 20-year study of 18 patients from a single institution. Eur J Cancer Care (Engl) 2012;21:599-605.

[8] O'Callaghan AM, Mead GM. Chylothorax in lymphoma: mechanisms and management. Ann Oncol 1995;6:603-7.

[9] Nair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:362-9.