Phá bỏ rào cản tuổi tác: MDT cứu bệnh nhân 80 tuổi mắc ung thư đại tràng T4b, tắc ruột và bệnh mạch vành nặng

BEIJING — Trong tập hai của « Ghi chép Đột phá ca lâm sàng » của Arion (破局手记) loạt bài — được biên tập bởi GS. Sun Min (UPMC), GS. Ma Zhiqiang và GS. Bai Li — một bệnh nhân nam 80 tuổi nhập viện với sự hội tụ tàn khốc của các bệnh lý: ung thư đại tràng lên giai đoạn IV (pT4bN2M1) đã xuyên thủng thành ruột và xâm lấn thùy gan phải, tắc ruột hoàn toàn gây chướng bụng khổng lồ, thiếu máu nặng với hemoglobin 67 g/L, và bệnh động mạch vành đe dọa tính mạng với hẹp 50%–99% động mạch vành phải. Bất kỳ sách giáo khoa phẫu thuật nào cũng xếp ca này vào « có thể phẫu thuật nhưng rủi ro cấm đoán ». Đội MDT của Arion quyết định chứng minh điều ngược lại.

Ca bệnh: Một tình trạng khẩn cấp ba mũi nhọn

Bệnh nhân đến Arion với tiền sử một năm đau bụng từng cơn, gần đây trở nặng do đi cầu ra máu và hai tuần táo bón hoàn toàn. Tình trạng nền của ông đã rất mong manh:

• Tuổi: 80 tuổi với trạng thái hoạt động ECOG là 2
• Dinh dưỡng: BMI 20,38 kg/m² (thiếu cân), albumin 26,9 g/L (hạ albumin máu nặng)
• Hemoglobin: 67 g/L — thiếu máu nặng kèm chảy máu khối u đang hoạt động
• Tim: Nhồi máu cơ tim trước đây, hẹp 50%–99% động mạch vành phải, hở van động mạch chủ trung bình
• Khối u: Khối u đại tràng lên 5,0 × 4,5 cm xâm lấn gan, di căn hạch bạch huyết sau phúc mạc
• Cấp cứu: Tắc ruột hoàn toàn kèm giãn đại tràng phía trên, nguy cơ thủng ruột cận kề

Nghịch lý thật tàn khốc: không làm gì và bệnh nhân tử vong do tắc nghẽn, thủng ruột hoặc xuất huyết trong vài tuần. Phẫu thuật và áp lực tim mạch từ phẫu thuật có thể gây loạn nhịp tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc suy tim trong lúc mổ. Câu hỏi không phải là có nên phẫu thuật hay không — mà là làm thế nào để làm sao để bệnh nhân sống sót qua ca phẫu thuật.

Đánh giá của Đội MDT: Mỗi tiếng nói đều quan trọng

Đội MDT thời gian thực và đầy đủ thành viên của Arion đã họp ngay lập tức, quy tụ các đội Trung tâm Ung thư Tiêu hóa (GI), Gây mê, Tim mạch, ICU (Hồi sức tích cực), Chẩn đoán hình ảnh và Siêu âm can thiệp. Cuộc tranh luận diễn ra gay gắt:

Gây mê và Hồi sức tích cực (ICU): Bệnh nhân đang « đi trên bờ vực thẳm ». Gần tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành phải đồng nghĩa với việc bất kỳ dao động huyết động nào trong lúc mổ cũng có thể gây thiếu máu cục bộ tử vong. Việc khắc phục thiếu máu trước phẫu thuật là điều không thể thỏa hiệp — trái tim cần mọi khả năng vận chuyển oxy có thể có.

Sự hội tụ của tuổi cao, bệnh thận giai đoạn cuối, và bệnh động mạch vành tạo ra một nghịch lý điều trị. Khối u tại chỗ tiến triển và có triệu chứng (chảy máu), đòi hỏi can thiệp — nhưng ba trụ cột của điều trị chuẩn ung thư dạ dày đều có vấn đề: Khối u xâm lấn gan đồng nghĩa với việc một phẫu thuật mở thông đại tràng (colostomy) đơn giản sẽ không cầm máu cũng như không ngăn được tiến triển khối u. Cắt đại tràng phải triệt căn kèm cắt một phần gan là lựa chọn duy nhất để có cơ sống còn ý nghĩa, nhưng thời gian phẫu thuật và lượng máu mất sẽ gây áp lực lên một hệ tim mạch vốn đã suy yếu.

Đội MDT đã đạt được đồng thuận: « Làm cầu trước, phẫu thuật sau. » Chuyển một ca phẫu thuật khẩn cấp thành phẫu thuật chủ động bằng cách giành thời gian qua tối ưu hóa trước phẫu thuật.

Giai đoạn 1: Cầu nối — Giành thời gian để cứu một mạng sống

Trước khi có thể xem xét phẫu thuật, đội ngũ phải chuyển đổi chức năng sinh lý của bệnh nhân từ « đang hấp hối » sang « ứng viên có thể sống sót ».

Bước 1: Giảm áp qua ống thông mũi - hỗng tràng. Một ống thông giảm áp tắc ruột qua đường mũi đã được đặt, giải ép thành công cho đại tràng gần bị giãn căng tột độ và dẫn lưu khối phân tích tụ. Điều này ngay lập tức làm giảm áp lực trong ổ bụng, cải thiện sự vận động của cơ hoành và giảm áp lực sinh lý lên hệ tim mạch.

Bước 2: Khắc phục thiếu máu. Bốn đơn vị khối hồng cầu đã được truyền, đưa hemoglobin từ 67 g/L lên 84 g/L. Với bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nặng và chảy máu đang hoạt động, duy trì cung cấp oxy đầy đủ cho cơ tim là yếu tố then chốt. Đội ngũ cũng bắt đầu bổ sung sắt tĩnh mạch để tái tạo kho dự trữ sắt.

Bước 3: Hỗ trợ dinh dưỡng. Với albumin 26,9 g/L, bệnh nhân ở trạng thái dị hóa với khả năng lành vết thương suy giảm. Hỗ trợ dinh dưỡng tích cực đã được thực hiện để tối ưu hóa tổng hợp protein và chức năng miễn dịch trước tổn thương phẫu thuật.

Giai đoạn 2: Ca phẫu thuật — Sự chính xác dưới áp lực

vào 13 tháng 11 năm 2025", " khi bệnh nhân đã ổn định, ê-kíp phẫu thuật tiến vào phòng mổ dưới sự theo dõi huyết động liên tục.

Quy trình phẫu thuật: Cắt đại tràng phải nội soi với cắt một phần gan — một phương pháp xâm lấn tối thiểu đã giảm sang chấn phẫu thuật so với mổ mở. Các phát hiện trong mổ đã xác nhận mức độ nghiêm trọng của ca bệnh: khối u dính chặt vào bao gan, đòi hỏi sự bóc tách tỉ mỉ để bảo vệ tá tràng và các cấu trúc mạch máu lớn. Phần u xâm lấn gan được cắt trọn khối cùng với mẫu đại tràng.

Thành tựu chính: Tổng lượng máu mất trong mổ được kiểm soát ở mức 100 mL — một con số đáng kinh ngạc đối với ca cắt bỏ đa cơ quan ở bệnh nhân rối loạn đông máu. Lượng máu mất tối thiểu này đã đóng vai trò then chốt trong việc ngăn ngừa mất ổn định huyết động có thể gây ra các biến cố tim mạch.

Kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng: ung thư biểu mô tuyến loét phân hóa trung bình đến kém, có đặc điểm nhầy khu trú, pT4bN2M1, kèm bờ cắt R0 (bờ cắt âm tính) trên cả hai mẫu, đại tràng và gan.

Hình ảnh CT trước phẫu thuật cho thấy khối u đại tràng lên (vòng tròn đỏ) xâm lấn thùy gan phải — tổn thương T4b kèm di căn gan đồng thời.

Giai đoạn 3: Trận chiến thứ hai — Các biến chứng sau phẫu thuật

Khi phẫu thuật hoàn tất, công việc của đội MDT vẫn còn rất dài. Trạng thái suy giảm miễn dịch và tuổi cao của bệnh nhân đã trở thành môi trường thuận lợi cho một chuỗi các biến chứng sau phẫu thuật:

1. Áp xe hố gan - thận

Hình ảnh sau phẫu thuật cho thấy một ổ tụ dịch 70 mL trong hố gan - thận phải kèm các dấu ấn viêm tăng cao. Dưới hướng dẫn siêu âm, ê-kíp can thiệp đã thực hiện dẫn lưu qua da chính xác. Kết hợp với kháng sinh đích, áp xe đã tan biến mà không cần mổ lại.

2. Huyết khối tĩnh mạch sâu

Siêu âm phát hiện huyết khối động mạch đùi nông trái — một phát hiện nguy hiểm ở bệnh nhân sau phẫu thuật, nơi thuốc chống đông có nguy cơ gây chảy máu từ vết mổ mới. Đội MDT đã điều hướng sự cân bằng tinh tế này bằng heparin trọng lượng phân tử thấp được hiệu chỉnh cẩn thận (enoxaparin Q12h), theo dõi sát sao cả tiến triển huyết khối lẫn tụ máu vết thương. Các siêu âm liên tiếp xác nhận không hình thành huyết khối mới.

3. Nhiễm COVID-19

Trong quá trình hồi phục, bệnh nhân có kết quả dương tính với SARS-CoV-2. Ở một bệnh nhân cao tuổi, sau phẫu thuật và suy giảm miễn dịch, tình trạng này đã có thể trở thành thảm khốc. Đội ngũ bệnh truyền nhiễm đã lập tức bắt đầu liệu pháp kháng virus nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid). Bệnh nhân duy trì trạng thái ổn định, và nhiễm trùng không tiến triển thành viêm phổi nặng.

Kết quả và Theo dõi

Trái với mọi dự đoán, bệnh nhân đã hồi phục:

• Chức năng ruột: Được phục hồi, chuyển từ tuyệt thực (nil per os) sang chế độ ăn lỏng rồi ăn thường
• Hemoglobin: Ổn định ở mức 96 g/L, không cần truyền máu thêm
• Nhiễm trùng: Áp xe đã tan, các dấu ấn viêm trở về bình thường
• Huyết khối: Không lan rộng, không thuyên tắc phổi
• COVID-19: Đã khỏi mà không có suy giảm hô hấp
• Xuất viện: Về nhà với kế hoạch theo dõi ngoại trú

Tại theo dõi sau phẫu thuật ba tháng, bệnh nhân hồi phục tốt với trạng thái chức năng được bảo tồn. Giai đoạn tiếp theo — hóa trị bổ trợ được điều chỉnh theo mức dung nạp tim mạch — đang được lên kế hoạch.

« Đây đúng là loại ca bệnh mà các phẫu thuật viên sợ hãi — 80 tuổi, ung thư đại tràng T4b kèm tắc nghẽn hoàn toàn, và bệnh động mạch vành nặng đẩy ca bệnh vào vùng "chống chỉ định tuyệt đối". Đột phá không nằm ở chính cuộc phẫu thuật, mà ở sự kiên nhẫn chiến lược của đội MDT: liệu pháp cầu nối (giảm áp qua ống thông mũi - dạ dày + khắc phục thiếu máu) đã chuyển một tình trạng khẩn cấp mất kiểm soát thành một thủ thuật chủ động có kiểm soát. Đó chính là nơi sinh mạng được cứu. »

— Prof. Wang Xishan, Trung tâm Ung thư Quốc gia / Bệnh viện Ung thư, Viện Hàn lâm Khoa học Y học Trung Quốc

« Từ góc độ y học thực chứng, ca này đòi hỏi phân tích định lượng lợi ích - rủi ro. Phương án A (chỉ mở thông ruột giảm nhẹ) mang lại thời gian sống còn trung bình 2–8 tháng với chảy máu không kiểm soát và phụ thuộc truyền máu. Phương án B (cắt triệt căn) có tử vong perioperative 15%–25% nhưng mang lại thời gian sống còn và chất lượng sống ý nghĩa cho người sống sót. Hướng dẫn AHA/ACC 2024 cung cấp khung cho phương pháp đa mô thức này. Phán đoán lâm sàng của đội MDT Arion đã được xác thực — bệnh nhân không chỉ sống sót qua phẫu thuật mà còn hồi phục đủ tốt để cân nhắc liệu pháp bổ trợ. »

— GS. Sun Min, UPMC Hillman Cancer Center

Điểm mấu chốt

1. Tuổi tác và bệnh lý đi kèm không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật triệt căn ung thư. Với tối ưu hóa trước phẫu thuật đúng mức và sự phối hợp của đội MDT, ngay cả những bệnh nhân 80 tuổi mắc bệnh tim nặng cũng có thể trải qua phẫu thuật cắt bỏ triệt căn (có mục tiêu chữa khỏi).
2. Liệu pháp cầu nối chuyển tình trạng khẩn cấp thành cơ hội. Chuyển một ca phẫu thuật khẩn cấp thành thủ thuật chủ động có kế hoạch bằng cách khắc phục thiếu máu, giảm áp ruột và tối ưu hóa dinh dưỡng sẽ giảm mạnh rủi ro perioperative (quanh phẫu thuật).
3. Quản lý quanh phẫu thuật quan trọng ngang với chính cuộc phẫu thuật. Các biến chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng, huyết khối, COVID-19) ở bệnh nhân cao tuổi đòi hỏi sự cảnh giác đa chuyên khoa ngang với khâu lập kế hoạch trước phẫu thuật. Ca mổ chỉ là một nửa cuộc chiến.
4. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm áp lực sinh lý. Tiếp cận nội soi với cầm máu tỉ mỉ (mất máu 100 mL) đã giảm thiểu sức ép lên tim ở bệnh nhân hẹp động mạch vành nghiêm trọng.

Giới thiệu loạt « Ghi chú Đột phá Ca bệnh »

« Kỷ yếu Đột phá » (破局手记) là loạt ca lâm sàng chủ lực của Bệnh viện Ung thư Arion, ghi nhận các ca ung thư phức tạp nơi sự phối hợp đa chuyên khoa đạt được những bước đột phá vượt ngoài các phác đồ điều trị tiêu chuẩn. Loạt bài được dẫn dắt bởi:

• GS. Bai Li — Tổng biên tập danh dự, chuyên gia ung bướu cấp cao
• GS. Sun Min — Tổng biên tập danh dự, UPMC Hillman Cancer Center
• GS. Ma Zhiqiang — Tổng biên tập danh dự, Trung tâm Ung bướu Tiêu hóa Bệnh viện Ung thư Arion

Đóng góp ca lâm sàng: Dr. Liu Zheng (Trung tâm Ung thư Tiêu hóa Arion), với bình luận chuyên gia từ Prof. Wang Xishan (Trung tâm Ung thư Quốc gia, Viện Hàn lâm Khoa học Y học Trung Quốc) và GS. Sun Min (UPMC).