CTA « double-bas » au gadolinium avec apprentissage profond :
Décision MDT pour l'imagerie de l'artère pulmonaire chez une patiente allergique au contraste iodé

Cet article est une revue de cas éducative anonymisée. Il décrit l'évolution clinique d'une patiente prise en charge à l'Hôpital de cancérologie Arion de Pékin et reflète l'approche de l'équipe en matière de décision multidisciplinaire concernant le choix de l'agent de contraste et la conception du protocole d'imagerie. Il ne constitue pas un avis médical et ne garantit pas les résultats pour d'autres patients. Les décisions thérapeutiques doivent être individualisées par des médecins qualifiés.

Introduction du cas

Ce numéro examine comment une patiente d'oncologie gynécologique avec suspicion d'embolie pulmonaire — qui nécessitait d'urgence une angiographie CT (CTA) de l'artère pulmonaire pour confirmer ou exclure un caillot — a été prise en charge alors qu'une allergie documentée au contraste iodé excluait l'examen standard. En l'absence d'option d'imagerie alternative nettement supérieure, l'équipe s'est trouvée face à un dilemme à risque réel : comment contourner la contre-indication au contraste iodé tout en réalisant la CTA assez rapidement pour répondre à la question clinique, en équilibrant le risque technique et la sécurité diagnostique. C'est par une délibération multidisciplinaire (MDT) qu'un agent de contraste à base de gadolinium, associé à un protocole de balayage « double-bas » et à une reconstruction par apprentissage profond, a permis de débloquer la situation.

I. Aperçu du cas : état initial et défis majeurs

1. État de base

Présentation : Une femme de 52 ans a été admise pour un « cancer de la trompe de stade III (adénocarcinome peu différencié), récidive après un traitement multilingue postopératoire ». Elle présentait plusieurs indices biologiques anormaux après le traitement anticancéreux et un état général fragile, en état d'hypercoagulabilité, avec des résultats de laboratoire suggérant un risque thrombotique possible — une embolie pulmonaire devait donc être exclue.

Défi central : Une « CTA de l'artère pulmonaire » urgente a été demandée, mais la patiente présentait une allergie documentée au contraste iodé.

2. Dilemme actuel

La CTA de l'artère pulmonaire est l'examen de premier choix pour diagnostiquer une embolie pulmonaire : elle utilise classiquement un agent de contraste positif iodé, et la présence ou l'absence d'un « déficit de remplissage » dans la lumière de l'artère pulmonaire sert à juger si une embolie est présente. Elle est pratique, rapide et facile à interpréter — l'examen privilégié pour élucider une embolie de l'artère pulmonaire. Cependant, l'allergie documentée au contraste iodé de la patiente constitue une contre-indication majeure qui restreint fortement cet examen. Les agents de contraste non iodés ne bénéficient d'aucun soutien clair des guides de pratique clinique : la manière d'atteindre rapidement l'objectif diagnostique sous un risque contrôlable est donc devenue la question centrale dont dépendait la confirmation du diagnostic.

3. Principaux résultats de l'évaluation

Un an plus tôt, la patiente avait subi une IRM pelvienne avec contraste, dont le rapport confirmait la réalisation ; l'agent de contraste au gadolinium utilisé alors n'avait provoqué aucune réaction allergique ni autre effet indésirable. La créatinine sérique du jour, convertie en débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), était d'environ 96 mL/min/1,73 m² — dans la plage normale de la fonction rénale. Il a donc été jugé relativement sûr d'utiliser l'agent de contraste au gadolinium employé couramment en IRM avec contraste, à la place du contraste iodé, pour réaliser cette CTPA.

II. Prise de décision : analyse centrale MDT et délibération stratégique

1. Composition de l'équipe multidisciplinaire

Oncologie gynécologique (Médecine interne) ; et le Centre d'imagerie radiologique — comprenant son groupe de médecins, son groupe de technologues et son groupe de soins infirmiers.

2. Délibération du parcours et analyse des compromis

Médecins radiologues : Si la CTA de l'artère pulmonaire ne peut être réalisée en raison du risque allergique, pourrait-on envisager un autre examen de substitution ?

Oncologie gynécologique : L'angiographie pulmonaire reste l'étalon de référence, mais c'est un examen invasif et coûteux ; pourrait-on envisager à la place une scintigraphie de ventilation/perfusion (imagerie V/Q) ou une angiographie pulmonaire par résonance magnétique (MRPA) ?

Médecins radiologues : La scintigraphie V/Q nécessite de commander le radionucléide à l'avance et ne peut répondre aux exigences d'un examen en urgence.

Technologues en radiologie : La MRPA exige un niveau élevé de coopération du patient. Cette patiente est fragile ; si la coopération est mauvaise, la qualité de l'image est instable, et l'examen est long avec de nombreux facteurs d'influence.

Technologues en radiologie : L'élément d'imagerie central de l'agent de contraste au gadolinium utilisé en IRM avec contraste est le gadolinium. Le gadolinium et l'iode sont tous deux des éléments de numéro atomique élevé ; selon les caractéristiques de la courbe d'absorption des rayons X pour les éléments de numéro atomique élevé, le contraste au gadolinium peut en principe servir d'agent de contraste positif pour les examens radiographiques. Cependant, comme l'efficacité d'absorption des rayons X du gadolinium est inférieure à celle de l'iode, son efficacité de contraste comme agent positif en radiographie est nettement plus faible, et la dose sûre de contraste au gadolinium est nettement inférieure à celle du contraste iodé. Choisir le gadolinium à la place de l'iode impose donc un dosage limité et un effet de contraste nettement affaibli ; et adopter une technique « double-bas » à faible kV et faible dose de contraste entraînerait une dégradation de la qualité d'image et une augmentation du bruit. Mais jusqu'où abaisser les paramètres « double-bas » ? Assez bas pour assurer la sécurité et former un bon contraste, mais pas au point qu'un bruit excessif dégrade les détails diagnostiques. Une CTA pulmonaire iodée conventionnelle réalisée avec des paramètres standards (120 kVp, environ 40 mL de contraste iodé) donne une valeur tomodensitométrique luminale de l'artère pulmonaire supérieure à 300 HU. Cette technique « double-bas » utiliserait 20 mL de contraste au gadolinium à 80 kVp ou moins, et la valeur tomodensitométrique obtenue devrait être au moins supérieure à 150 HU pour former un effet de contraste net sur les images. Étant donné que la technologie d'apprentissage profond des nouveaux scanners hélicoïdaux multidétecteurs réduit justement le bruit et améliore la qualité d'image, l'examen est techniquement réalisable avec un contraste au gadolinium pour la CTA pulmonaire.

Médecins radiologues : La CTA de l'artère pulmonaire est l'examen privilégié pour déterminer si une embolie pulmonaire est présente, mais le bruit d'image après la technique « double-bas » associée à l'apprentissage profond affectera-t-il l'affichage des branches vasculaires de niveau lobaire et segmentaire ? Pour améliorer le contraste, pourrait-on tenter un kVp encore plus bas ? En outre, des radiologues expérimentés devraient réaliser une double lecture pour garantir la fiabilité du résultat.

Technologues en radiologie : Un paramètre de 70 kVp peut être utilisé, et le contraste au gadolinium doit être injecté au débit élevé employé pour le contraste iodé afin d'assurer l'effet de contraste.

Soins infirmiers en radiologie : L'utilisation d'un injecteur haute pression avec une aiguille à demeure à haut débit, associée à la technique d'examen, est une pratique éprouvée ; renforcer la fixation, éviter l'extravasation et surveiller la courbe de pression d'injection pour garantir le bon déroulement de l'examen.

3. Points de percée

L'application de la technologie de balayage CT double-bas combinée à la technologie d'apprentissage profond a été la clé technique qui a transformé le « possible » en « réalisable ».

Le travail d'équipe des médecins, technologues et infirmiers du centre d'imagerie radiologique a été un facteur important pour garantir le bon déroulement de l'examen.

III. La percée : exécution de l'examen et points techniques

L'examen final a été réalisé sur un scanner spectral GE Apex 256 rangées selon une technique de balayage double-bas (70 kVp, 20 mL de contraste au gadolinium — gadopentétate de diméglumine, teneur en gadolinium 9,38 g), avec un débit d'injection de 5 mL/s et une rotation du gantry de 0,28 s, au moyen d'un balayage axial déclenché par surveillance au niveau de l'origine de l'artère pulmonaire (seuil de déclenchement 100 HU). Après post-traitement par algorithme d'apprentissage profond, les valeurs tomodensitométriques du tronc de l'artère pulmonaire et des branches lobaires de l'artère pulmonaire étaient toutes supérieures à 150 HU. Bien que les branches sous-segmentaires et sous-sous-segmentaires de l'artère pulmonaire n'aient pas pu être évaluées avec précision en raison de la distribution de l'agent de contraste et de la dégradation de la qualité d'image, les images étaient suffisantes pour répondre aux besoins diagnostiques et thérapeutiques cliniques.

IV. Évaluation des résultats

La CTA pulmonaire « double-bas » au gadolinium a été réalisée en toute sécurité et a fourni une étude interprétable : le rapport d'imagerie a confirmé l'absence de signes emboliques évidents dans l'artère pulmonaire principale, les troncs des artères pulmonaires droite et gauche, ou leurs branches au niveau segmentaire et au-dessus. L'examen a répondu à la question clinique urgente — en aidant à exclure une embolie pulmonaire — sans exposer la patiente allergique à l'iode au contraste iodé.

V. Enseignements tirés de ce cas

Grâce à une exploitation approfondie des principes de l'imagerie, une technique de balayage double-bas autrefois limitée a été régénérée sous le double appui des nouvelles technologies et des algorithmes d'apprentissage profond ; associée au travail d'équipe du modèle MDT, elle a permis de concevoir un examen individualisé pour une patiente présentant des conditions particulières, élevant la signification même de l'examen et créant les conditions d'une pensée innovante combinée à l'application de technologies multidimensionnelles — en s'adaptant activement aux besoins diagnostiques et thérapeutiques cliniques pour que la patiente en bénéficie.

Pourtant, la frontière exploratoire de la technologie n'a jamais de fin. Une approche d'imagerie spectrale pourrait-elle générer l'image au contraste le plus élevé au keV optimal tout en fournissant des paramètres spectraux offrant davantage d'informations diagnostiques — et le bruit d'image peut-il être efficacement contrôlé ? Une approche de balayage de perfusion pourrait-elle, avec très peu de contraste, capturer les images optimales dans la fenêtre temporelle la plus étroite du pic de contraste afin d'obtenir le meilleur contraste vasculaire — et la dose de balayage peut-elle être bien maîtrisée ? Un modèle algorithmique durablement optimisable pourrait-il être construit, générant un protocole de balayage optimal personnalisé à partir de la morphologie de la patiente et des conditions d'accès vasculaire, des paramètres de base de la fonction cardiaque droite et des performances de l'équipement CT, avec une qualité d'image optimisée par l'algorithme pour atteindre une image parfaite sur tous les plans ? Toutes ces questions méritent d'être approfondies à la lumière de ce cas. Une imagerie raffinée, la recherche de la perfection — le Centre d'imagerie radiologique de l'Hôpital de cancérologie Arion de Pékin n'a cessé d'y travailler.

Commentaire d'expert

Pr Feng Feng

Directrice et Chef de service du Département de radiologie de l'Hôpital Peking Union Medical College, Académie chinoise des sciences médicales ; docteure en médecine, directrice de thèses doctorales et postdoctorales ; présidente du Département de médecine de l'imagerie et de médecine nucléaire.

Cette patiente s'est trouvée face à un point douloureux fréquemment rencontré en pratique clinique. Chez les patients qui nécessitent une tomodensitométrie avec contraste, des antécédents d'allergie au contraste iodé deviennent généralement une contre-indication à l'injection ; si ces patients ne disposent d'aucune bonne méthode d'imagerie alternative, ils ne peuvent obtenir un diagnostic rapide et précis.

Chez les patients suspects d'embolie pulmonaire, la présentation clinique est souvent une douleur thoracique aux urgences, ce qui exige de clarifier rapidement la présence d'une embolie de l'artère pulmonaire de plus gros calibre. Dans de telles situations, les autres méthodes d'imagerie ne peuvent guère remplacer le diagnostic d'imagerie définitif et rapide dont on a urgemment besoin. La tomodensitométrie, par sa rapidité et sa haute résolution spatiale, a toujours joué un rôle important en situation d'urgence.

Cette patiente était une cancéreuse en rechute après plusieurs lignes de traitement, en mauvais état général et en état d'hypercoagulabilité, avec des résultats de laboratoire suggérant un risque thrombotique possible, nécessitant d'exclure une embolie pulmonaire. Mais elle était allergique au contraste iodé. Les cliniciens ont également proposé des examens alternatifs de médecine nucléaire ou une angiographie pulmonaire par résonance magnétique avec contraste ; cependant, le radionucléide doit être préparé à l'avance, et l'IRM prend du temps, ce qui rend difficile pour une patiente fragile de coopérer suffisamment bien pour obtenir des images de qualité diagnostique. Prendre un chemin différent — utiliser un agent de contraste IRM pour réaliser un examen CTA — est donc effectivement une approche qui mérite d'être tentée.

Selon les principes physiques, le numéro atomique de l'iode est 53 et celui du gadolinium est 64, et leurs caractéristiques d'absorption des rayons X diffèrent : l'énergie de transition de la discontinuité K est d'environ 33,2 keV pour l'iode et d'environ 50,2 keV pour le gadolinium. Les rayons X des tomodensitomètres conventionnels ont des énergies photoniques majoritairement de 20 à 80 keV : les deux peuvent donc rehausser le contraste, et l'imagerie CT en énergie est également possible. Simplement, pour le gadolinium, l'absorption photoélectrique ne s'élève significativement pour améliorer le contraste que lorsque l'énergie photonique dépasse 50,2 keV. L'iode reste donc utilisé conventionnellement comme agent de contraste en tomodensitométrie. En outre, le gadolinium, en tant que métal lourd, existe généralement dans la croûte terrestre sous forme inorganique et reste relativement difficile à obtenir. Par ailleurs, comme pour les agents de contraste iodés, les différents agents de contraste au gadolinium ont des concentrations de gadolinium différentes, et leurs effets de rehaussement devraient donc également différer ; une expérience d'application supplémentaire reste nécessaire pour perfectionner cet examen.

Le premier rapport publié dans la littérature sur l'utilisation du contraste au gadolinium pour les examens de rehaussement par rayons X est paru dans l'European Journal of Radiology en 1997, appliquant le contraste au gadolinium à la CTA de l'aorte, des artères rénales et des artères pulmonaires. Un article publié plus récemment (2026) a rapporté la faisabilité de l'utilisation du contraste au gadolinium pour la CTA de l'artère pulmonaire sur un scanner à comptage de photons. En outre, il existe à l'étranger des cas réussis d'utilisation du contraste au gadolinium pour un traitement interventionnel artériel suprasélectif chez des patients présentant une allergie sévère au contraste iodé. Cependant, aucun rapport de ce type n'est encore paru dans la littérature nationale.

La tentative réussie de réaliser une CTA de l'artère pulmonaire avec un contraste au gadolinium chez cette patiente a reposé sur une discussion MDT préopératoire approfondie ; compte tenu de la fragilité de la patiente, un mode d'examen double-bas a été choisi afin de réduire la dose de contraste et de minimiser autant que possible la dose de rayonnement, aboutissant finalement à un résultat d'examen relativement idéal. Cela a jeté des bases solides pour l'utilisation future de la CTA de l'artère pulmonaire au gadolinium chez les patients allergiques au contraste iodé.