CTA «kép-thấp» với gadolinium cùng học sâu:
Quyết định MDT để chụp hình động mạch phổi ở bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang i-ốt

Bài viết này là một tổng hợp ca bệnh giáo dục đã được ẩn danh hóa. Bài mô tả diễn biến lâm sàng của một bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung thư Arion Bắc Kinh và phản ánh cách tiếp cận của ê-kíp trong việc ra quyết định đa chuyên khoa về lựa chọn thuốc đối quang và thiết kế phác đồ chụp hình. Đây không phải tư vấn y khoa và không đảm bảo kết quả cho bệnh nhân khác. Quyết định điều trị phải được cá nhân hóa bởi bác sĩ có chuyên môn.

Giới thiệu ca bệnh

Kỳ này xem xét cách một bệnh nhân ung thư phụ khoa nghi ngờ thuyên tắc phổi — người cần gấp chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) động mạch phổi để xác nhận hoặc loại trừ cục máu đông — được xử trí khi tiền sử dị ứng thuốc cản quang i-ốt loại trừ phương pháp chụp tiêu chuẩn. Vì không có lựa chọn hình ảnh thay thế nào rõ ràng ưu việt hơn, ê-kíp đối mặt với một tình thế thực sự rủi ro: làm sao vượt qua chống chỉ định thuốc cản quang i-ốt mà vẫn hoàn thành CTA đủ nhanh để trả lời câu hỏi lâm sàng, cân bằng giữa rủi ro kỹ thuật và an toàn chẩn đoán. Thông qua hội chẩn đa chuyên khoa (MDT), thuốc cản quang gốc gadolinium kết hợp phác đồ quét «kép-thấp» và tái tạo học sâu đã phá vỡ thế bế tắc.

I. Tổng quan ca bệnh: tình trạng nền và thách thức cốt lõi

1. Tình trạng cơ bản

Biểu hiện: Một phụ nữ 52 tuổi nhập viện với chẩn đoán «ung thư vòi trứng giai đoạn III (ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa), tái phát sau nhiều phác đồ điều trị hậu phẫu». Bà có nhiều chỉ số xét nghiệm bất thường sau điều trị ung thư và thể trạng suy yếu, trong tình trạng tăng đông máu, với các kết quả xét nghiệm gợi ý nguy cơ huyết khối — do đó cần loại trừ thuyên tắc phổi.

Thách thức cốt lõi: Một ca «CTA động mạch phổi» khẩn đã được chỉ định, nhưng bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang i-ốt được ghi nhận.

2. Tình thế nan giải hiện tại

CTA động mạch phổi là phương pháp được lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán thuyên tắc phổi: thông thường dùng thuốc đối quang dương tính chứa i-ốt, và việc có hay không «khuyết tụ đầy» trong lòng động mạch phổi được dùng để đánh giá có thuyên tắc hay không. Phương pháp này tiện lợi, nhanh và dễ đọc — là lựa chọn ưu tiên để làm rõ thuyên tắc động mạch phổi. Tuy nhiên, tiền sử dị ứng thuốc cản quang i-ốt của bệnh nhân là một chống chỉ định chính, khiến phương pháp này bị hạn chế nghiêm trọng. Các thuốc đối quang không chứa i-ốt không được hướng dẫn thực hành lâm sàng nào hỗ trợ rõ ràng, vì vậy cách đạt được mục tiêu chẩn đoán nhanh chóng trong điều kiện rủi ro có thể kiểm soát đã trở thành câu hỏi trọng tâm quyết định việc xác nhận chẩn đoán.

3. Các phát hiện đánh giá then chốt

Một năm trước, bệnh nhân đã từng chụp MRI vùng chậu có cản quang và báo cáo đã xác nhận điều này; thuốc cản quang gadolinium được dùng lúc đó không gây phản ứng dị ứng hay tác dụng không mong muốn nào khác. Nồng độ creatinine huyết thanh hôm nay, quy đổi sang mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), khoảng 96 mL/phút/1,73 m² — nằm trong giới hạn chức năng thận bình thường. Vì vậy, việc dùng thuốc cản quang gadolinium thường được sử dụng trong MRI có cản quang để thay thế thuốc cản quang i-ốt nhằm thực hiện ca CTPA này được đánh giá là tương đối an toàn.

II. Ra quyết định: phân tích cốt lõi của MDT và thảo luận chiến lược

1. Thành phần đội ngũ đa chuyên khoa

Ung thư phụ khoa (Nội khoa); và Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh — bao gồm nhóm bác sĩ, nhóm kỹ thuật viên và nhóm điều dưỡng.

2. Phân tích lộ trình và đánh giá lợi – hại

Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Nếu không thể thực hiện CTA động mạch phổi do nguy cơ dị ứng, có thể cân nhắc một phương pháp thay thế khác không?

Ung thư phụ khoa: Chụp mạch phổi vẫn là tiêu chuẩn vàng, nhưng đây là phương pháp xâm lấn và tốn kém; có thể cân nhắc thay thế bằng xạ hình thông khí/tưới máu (V/Q) hoặc chụp mạch phổi cộng hưởng từ (MRPA) không?

Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Xạ hình V/Q cần đặt chất phóng xạ từ trước và không đáp ứng được yêu cầu của một ca chụp cấp cứu.

Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh: MRPA đòi hỏi bệnh nhân phải hợp tác ở mức độ cao. Bệnh nhân này thể trạng yếu; nếu không hợp tác tốt, chất lượng hình ảnh sẽ không ổn định, đồng thời thời gian chụp kéo dài và chịu nhiều yếu tố ảnh hưởng.

Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh: Nguyên tố tạo hình cốt lõi của thuốc cản quang gadolinium dùng trong MRI có cản quang là gadolinium. Gadolinium và i-ốt đều là những nguyên tố có số hiệu nguyên tử cao; theo đặc tính của đường cong hấp thụ tia X đối với các nguyên tố có số hiệu nguyên tử cao, về nguyên tắc thuốc cản quang gadolinium có thể được dùng làm thuốc đối quang dương tính trong các xét nghiệm X-quang. Tuy nhiên, vì hiệu suất hấp thụ tia X của gadolinium thấp hơn i-ốt, hiệu quả tạo đối quang của nó khi dùng làm thuốc đối quang dương tính trên X-quang yếu hơn rõ rệt, đồng thời liều an toàn của thuốc cản quang gadolinium cũng thấp hơn đáng kể so với thuốc cản quang i-ốt. Vì vậy, việc chọn gadolinium thay cho i-ốt phải đối mặt với thách thức về liều bị giới hạn và hiệu ứng đối quang suy giảm rõ rệt; còn nếu áp dụng kỹ thuật «kép-thấp» với điện áp thấp và liều thuốc cản quang thấp thì sẽ dẫn đến chất lượng hình ảnh suy giảm và nhiễu tăng lên. Nhưng các thông số «kép-thấp» nên hạ thấp đến mức nào? Đủ thấp để đảm bảo an toàn và tạo được đối quang tốt, nhưng không đến mức nhiễu quá mức làm giảm chi tiết chẩn đoán. Một ca CTA phổi dùng thuốc cản quang i-ốt thông thường với các thông số tiêu chuẩn (120 kVp, khoảng 40 mL thuốc cản quang i-ốt) cho giá trị CT trong lòng động mạch phổi lớn hơn 300 HU. Kỹ thuật «kép-thấp» này sẽ dùng 20 mL thuốc cản quang gadolinium ở mức 80 kVp hoặc thấp hơn, và giá trị CT thu được cần phải lớn hơn ít nhất 150 HU mới tạo được hiệu ứng đối quang rõ ràng trên hình ảnh. Do công nghệ học sâu trên các máy CT xoắn ốc đa dãy thế hệ mới có tác dụng giảm nhiễu và nâng cao chất lượng hình ảnh, nên việc dùng thuốc cản quang gadolinium để chụp CTA phổi là khả thi về mặt kỹ thuật.

Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: CTA động mạch phổi là phương pháp được ưu tiên để làm rõ có hay không thuyên tắc phổi, nhưng liệu nhiễu hình ảnh sau kỹ thuật «kép-thấp» kết hợp học sâu có ảnh hưởng đến việc hiển thị các nhánh mạch ở mức thùy và phân thùy hay không? Để cải thiện độ tương phản, có thể thử mức kVp thấp hơn nữa không? Ngoài ra, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm nên đọc kết quả theo cặp để đảm bảo độ tin cậy.

Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh: Có thể dùng thông số 70 kVp, và thuốc cản quang gadolinium cần được tiêm với tốc độ dòng cao như khi dùng thuốc cản quang i-ốt để đảm bảo hiệu ứng đối quang.

Điều dưỡng chẩn đoán hình ảnh: Việc sử dụng bơm tiêm áp lực cao cùng kim luồn lưu thông dòng cao, kết hợp với kỹ thuật chụp, là một quy trình đã được kiểm chứng; cần gia cố cố định, tránh thoát mạch và theo dõi đường cong áp lực tiêm để đảm bảo ca chụp diễn ra thuận lợi.

3. Những điểm đột phá

Việc áp dụng kỹ thuật quét CT kép-thấp kết hợp với công nghệ học sâu chính là chìa khóa kỹ thuật đã biến điều «có thể» thành điều «thực hiện được».

Sự phối hợp đội ngũ giữa bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng của Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh là yếu tố quan trọng giúp ca chụp diễn ra thuận lợi.

III. Đột phá: Thực hiện ca chụp và các điểm kỹ thuật

Ca chụp cuối cùng được thực hiện trên máy CT phổ GE Apex 256 dãy theo kỹ thuật quét kép-thấp (70 kVp, 20 mL thuốc cản quang gadolinium — gadopentetate dimeglumine, hàm lượng gadolinium 9,38 g), với tốc độ tiêm 5 mL/giây và tốc độ quay của vòng gantry 0,28 giây, sử dụng phương pháp quét trục được kích hoạt bằng theo dõi tại vị trí nguyên ủy động mạch phổi (ngưỡng kích hoạt 100 HU). Sau khi hậu xử lý bằng thuật toán học sâu, giá trị CT của thân động mạch phổi và các nhánh động mạch phổi mức thùy đều lớn hơn 150 HU. Mặc dù các nhánh dưới phân thùy và dưới-dưới phân thùy của động mạch phổi không thể đánh giá chính xác do sự phân bố của thuốc cản quang và chất lượng hình ảnh suy giảm, các hình ảnh thu được vẫn đủ để đáp ứng nhu cầu chẩn đoán và điều trị lâm sàng.

IV. Đánh giá kết quả

Ca chụp CTA phổi «kép-thấp» với gadolinium đã được hoàn thành an toàn và cho kết quả có thể đọc được: báo cáo hình ảnh xác nhận không có dấu hiệu tắc mạch rõ ràng ở thân động mạch phổi chính, thân động mạch phổi phải và trái, hoặc các nhánh của chúng ở mức phân thùy trở lên. Ca chụp đã trả lời được câu hỏi lâm sàng cấp bách — giúp loại trừ thuyên tắc phổi — mà không làm bệnh nhân dị ứng i-ốt phải tiếp xúc với thuốc cản quang chứa i-ốt.

V. Bài học rút ra từ ca này

Thông qua việc khai thác sâu các nguyên lý tạo hình, kỹ thuật quét kép-thấp vốn trước đây bị giới hạn đã được hồi sinh nhờ sự hỗ trợ kết hợp của công nghệ mới và các thuật toán học sâu; cùng với sự phối hợp đội ngũ theo mô hình MDT, kỹ thuật này đã cho phép thiết kế một phác đồ chụp được cá nhân hóa cho bệnh nhân có hoàn cảnh đặc biệt, nâng tầm ý nghĩa của chính ca chụp và tạo điều kiện cho tư duy đổi mới kết hợp ứng dụng công nghệ đa chiều — chủ động thích ứng với nhu cầu chẩn đoán và điều trị lâm sàng để bệnh nhân được hưởng lợi.

Thế nhưng ranh giới khám phá của công nghệ thì vô tận. Liệu cách tiếp cận chụp phổ có thể tạo ra hình ảnh có độ tương phản cao nhất ở mức keV tối ưu, đồng thời cung cấp các thông số phổ mang lại nhiều thông tin chẩn đoán hơn — và nhiễu hình ảnh có thể được kiểm soát hiệu quả hay không? Liệu cách tiếp cận quét tưới máu, với lượng thuốc cản quang rất ít, có thể thu được những hình ảnh tối ưu trong khung thời gian hẹp nhất của đỉnh nồng độ thuốc để đạt độ tương phản mạch máu tốt nhất — và liều quét có được kiểm soát tốt hay không? Liệu có thể xây dựng một mô hình thuật toán có thể tối ưu hóa liên tục, tạo ra phác đồ quét tối ưu được cá nhân hóa dựa trên thể trạng bệnh nhân và điều kiện đường vào mạch, các thông số cơ bản của chức năng tim phải và hiệu năng của máy CT, với chất lượng hình ảnh được thuật toán tối ưu hóa để đạt được hình ảnh hoàn hảo trên mọi phương diện? Tất cả những điều đó đều đáng để suy ngẫm thêm từ ca này. Hình ảnh tinh tế, không ngừng hoàn thiện — Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Ung thư Arion Bắc Kinh vẫn luôn nỗ lực vì điều đó.

Bình luận chuyên gia

GS. Feng Feng

Giám đốc kiêm Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Liên hiệp Bắc Kinh, Viện Hàn lâm Khoa học Y học Trung Quốc; Tiến sĩ Y khoa, hướng dẫn nghiên cứu sinh tiến sĩ và sau tiến sĩ; Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân.

Bệnh nhân này đã đối mặt với một điểm đau thường gặp trong thực hành lâm sàng. Với những bệnh nhân cần chụp CT có cản quang, tiền sử dị ứng thuốc cản quang chứa i-ốt thường trở thành chống chỉ định tiêm thuốc; nếu những bệnh nhân này không có một phương pháp hình ảnh thay thế tốt, họ sẽ không thể có được chẩn đoán kịp thời và chính xác.

Ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi, biểu hiện lâm sàng thường là đau ngực tại khoa cấp cứu, đòi hỏi phải làm rõ nhanh chóng có hay không thuyên tắc ở động mạch phổi có kích thước lớn hơn. Trong những tình huống như vậy, các phương pháp hình ảnh khác khó có thể thay thế được chẩn đoán hình ảnh dứt khoát và nhanh chóng đang rất cần gấp. Chụp cắt lớp vi tính, nhờ tốc độ nhanh và độ phân giải không gian cao, luôn đóng vai trò quan trọng trong môi trường cấp cứu.

Bệnh nhân này là bệnh nhân ung thư tái phát sau nhiều phác đồ điều trị, thể trạng toàn thân kém và trong tình trạng tăng đông máu, với các kết quả xét nghiệm gợi ý nguy cơ huyết khối, nên cần loại trừ thuyên tắc phổi. Nhưng bệnh nhân lại dị ứng với thuốc cản quang chứa i-ốt. Các bác sĩ lâm sàng cũng đã đề xuất các xét nghiệm y học hạt nhân thay thế hoặc chụp mạch phổi cộng hưởng từ có cản quang; tuy nhiên, chất phóng xạ phải được chuẩn bị trước, và MRI mất nhiều thời gian, khiến một bệnh nhân thể trạng yếu khó có thể hợp tác đủ tốt để thu được hình ảnh đạt chất lượng chẩn đoán. Vì vậy, đi theo một hướng khác — dùng thuốc cản quang của MRI để thực hiện ca chụp CTA — thực sự là một cách tiếp cận đáng để thử.

Theo các nguyên lý vật lý, số hiệu nguyên tử của i-ốt là 53 và của gadolinium là 64, và đặc tính hấp thụ tia X của chúng khác nhau: năng lượng chuyển tiếp bờ hấp thụ K là khoảng 33,2 keV đối với i-ốt và khoảng 50,2 keV đối với gadolinium. Photon tia X của máy CT thông thường chủ yếu có năng lượng từ 20 đến 80 keV, do đó cả hai đều có thể làm tăng độ tương phản, và chụp CT năng lượng cũng có thể thực hiện được. Điểm khác biệt là đối với gadolinium, sự hấp thụ quang điện chỉ tăng lên đáng kể để cải thiện độ tương phản khi năng lượng photon vượt quá 50,2 keV. Vì vậy i-ốt vẫn được sử dụng theo thông lệ làm thuốc cản quang trong chụp CT. Ngoài ra, gadolinium với tư cách là một kim loại nặng thường tồn tại trong vỏ Trái Đất ở dạng vô cơ và tương đối khó thu nhận. Hơn nữa, cũng giống như các thuốc cản quang i-ốt, các thuốc cản quang gadolinium khác nhau có nồng độ gadolinium khác nhau, do đó hiệu ứng tăng tương phản của chúng cũng sẽ khác nhau; vẫn cần thêm kinh nghiệm ứng dụng để hoàn thiện phương pháp chụp này.

Báo cáo đầu tiên được công bố trong y văn về việc dùng thuốc cản quang gadolinium cho các xét nghiệm tăng tương phản bằng tia X đã xuất hiện trên Tạp chí X-quang Châu Âu (European Journal of Radiology) năm 1997, áp dụng thuốc cản quang gadolinium cho chụp CTA động mạch chủ, động mạch thận và động mạch phổi. Một bài báo công bố gần đây hơn (2026) đã báo cáo tính khả thi của việc dùng thuốc cản quang gadolinium để chụp CTA động mạch phổi trên máy CT đếm photon. Ngoài ra, ở nước ngoài đã có những ca thành công khi dùng thuốc cản quang gadolinium cho can thiệp động mạch siêu chọn lọc ở bệnh nhân dị ứng nặng với thuốc cản quang i-ốt. Tuy nhiên, chưa có báo cáo nào như vậy xuất hiện trong y văn trong nước.

Việc thực hiện thành công ca CTA động mạch phổi bằng thuốc cản quang gadolinium cho bệnh nhân này dựa trên một cuộc hội chẩn MDT trước chụp được tiến hành kỹ lưỡng; với thể trạng yếu của bệnh nhân, chế độ chụp kép-thấp đã được chọn để giảm liều thuốc cản quang và hạn chế tối đa liều bức xạ, cuối cùng đạt được kết quả chụp tương đối lý tưởng. Điều này đã đặt nền tảng vững chắc cho việc sử dụng trong tương lai phương pháp CTA động mạch phổi bằng gadolinium ở những bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang chứa i-ốt.