Четыре больницы и гигантская опухоль таза:
тотальная экзентерация таза под руководством МКК при внескелетной саркоме Юинга у 34-летнего мужчины

Эта статья представляет собой обезличенный образовательный разбор случая. В ней описывается клиническое течение одного пациента, наблюдавшегося в Beijing Arion Cancer Hospital, и отражается подход команды к междисциплинарному принятию решений при редкой и крайне агрессивной опухоли таза. Это не медицинская рекомендация и не гарантия результатов для других пациентов. Решения о лечении должны индивидуализироваться квалифицированными врачами.

Описание случая

В этом выпуске подробно рассматривается весь диагностический и лечебный путь 34-летнего мужчины с гигантской быстрорастущей опухолью таза. Он уже побывал в четырёх больницах. Визуализация и повторные патоморфологические пересмотры сошлись на высокозлокачественной мелкокруглоклеточной опухоли неустановленного типа — опухоли, точную классификацию которой установить не удавалось, что оставляло и химиотерапию, и лучевую терапию без точной мишени. После того как шесть циклов системной терапии вышли на плато, междисциплинарная команда (МКК) Beijing Arion Cancer Hospital заключила, что хирургия — ключ к преодолению тупика, и выполнила тотальную экзентерацию таза с деривацией мочи и сигмовидной колостомой. Окончательная патоморфология подтвердила внескелетную саркому Юинга, и через три недели после операции пациент благополучно выписан для начала адъювантной терапии.

Ключевое противоречие

Основной конфликт этого случая заключался не в простой «гонке со смертью», а в противостоянии двух фактов: опухоль была крайне злокачественной и быстро росла, но её патоморфологический тип оставался неопределённым, поэтому более точный режим разработать не удавалось. Системная терапия зашла в тупик, а хирургические отделения нескольких больниц считали операцию слишком сложной и слишком рискованной. Команде предстояло решить: продолжать корректировать уже исчерпанный план химиотерапии или пойти на трудную и высокорисковую радикальную операцию — единственный реальный путь к прорыву.

I. Обзор случая: исходное состояние и ключевые вызовы

1. Исходное состояние

Клиническая картина: 34-летний мужчина сначала обратился в местную районную больницу по поводу затруднённого мочеиспускания (дизурия). УЗИ выявило образование смешанной эхогенности позади мочевого пузыря из двух компонентов размерами примерно 4,7 × 4,5 см и 7,6 × 6,7 см.

Визуализация: Дополнительная МРТ выявила кистозно-солидное объёмное образование в области семенных пузырьков, наибольший компонент которого составлял около 5,4 × 5,0 × 6,1 см, с увеличенными регионарными лимфоузлами и возможным поражением предстательной железы и левой внутренней запирательной мышцы. Пациент был направлен во Second Hospital of Hebei Medical University, где ПЭТ-КТ показала кистозно-солидные образования в области семенных пузырьков и предстательной железы с обеих сторон размерами около 8,5 × 7,7 × 6,8 см с повышенным накоплением, нечётко отграниченные от нижней части прямой кишки и левой внутренней запирательной мышцы, с гетерогенным гиперметаболизмом и несколькими регионарными гиперметаболическими лимфоузлами (наибольший 1,0 × 0,8 см). В задневерхушечном сегменте левой верхней доли также выявлен солидный узел с гиперметаболизмом. Общее заключение — злокачественное поражение семенных пузырьков и предстательной железы с обеих сторон с поражением прямой кишки и левой внутренней запирательной мышцы и вероятными регионарными лимфогенными и лёгочными метастазами.

Основание для диагноза: Патоморфология чрескожной биопсии указывала на злокачественное новообразование мезенхимального происхождения неопределённого типа. Пересмотр препаратов в нескольких больницах Пекина определил его как мелкокруглоклеточную опухоль, однако точный тип оставался неопределённым; нельзя было исключить десмопластическую мелкокруглоклеточную опухоль, рабдомиосаркому, саркому Юинга и саркому CIC. Секвенирование нового поколения (NGS) было ограничено низким выходом клеток и низкой концентрацией нуклеиновых кислот, поэтому выполнен только анализ на уровне ДНК: перестройка EWSR1 не выявлена, NKX2.2 отрицательный, но саркому Юинга и саркому CIC по-прежнему нельзя было исключить. Затем пациент начал шесть циклов химиотерапии в одной из больниц Пекина (эпирубицин 60 мг плюс ифосфамид 12 г, каждые 3 недели). Примечательно, что опухоль таза росла быстро — между выявлением и началом химиотерапии прошло всего шесть недель, — и к началу химиотерапии объём опухоли таза увеличился до 9,5 × 8,9 × 8,1 см. К моменту обращения в нашу больницу он уже побывал в четырёх больницах.

2. Текущая дилемма

Сопоставив всю историю диагностики и лечения пациента с данными визуализации и патоморфологии, клиническая команда столкнулась с рядом трудных проблем, и диагностика с лечением зашли в тупик:

Во-первых, опухоль была крайне злокачественной, но её патоморфологический тип оставался неопределённым, поэтому более точный режим химиотерапии разработать не удавалось.

Во-вторых, при повторной оценке после четвёртого цикла лечения не было дальнейшего ответа опухоли таза, лимфоузлов и лёгочных метастазов.

В-третьих, онкологическое отделение рекомендовало направить пациента на операцию, но хирургические отделения нескольких больниц считали операцию сложной и трудной и рекомендовали скорректировать режим химиотерапии и продолжить системную терапию — что порождало реальные разногласия по плану лечения.

II. Принятие решений: ключевой анализ MDT и стратегическое обсуждение

1. Состав междисциплинарной команды

Приняв пациента, больница незамедлительно задействовала механизм междисциплинарного взаимодействия, объединив усилия с Проф. Си Чжицзюнь (отделение урологии, Первая больница Пекинского университета) и Проф. Сунь Минь (Hillman Cancer Center, Питтсбургский университет, США). Быстро была сформирована междисциплинарная команда с участием специалистов центра урологической онкологии, центра гастроинтестинальной онкологии, центра анестезиологии, центра онкологической реабилитации, центра радиационной онкологии, отделения интенсивной терапии и отделения нутрициологии, чтобы добиться значимого ответа опухоли и восстановить возможность хирургической циторедукции за счёт точной оценки, индивидуализированного планирования и поэтапного лечения.

2. Оценка ответа на предшествующее лечение

Поскольку патоморфологический пересмотр не выявил клетку-источник и точную патологическую классификацию определить не удалось, для предшествующего лечения был выбран общий режим для мезенхимальных злокачественных опухолей — эпирубицин плюс ифосфамид в течение шести циклов. При сравнении визуализации до и после химиотерапии: лёгочный узел не только значительно уменьшился (с максимального диаметра 1,3 см до химиотерапии до 0,5 см), но и его метаболическая активность полностью исчезла; множественные увеличенные лимфоузлы таза также заметно уменьшились, а метаболическая активность практически разрешилась; и образование неправильной формы в области предстательной железы и семенных пузырьков значительно уменьшилось — с исходного максимального сечения около 9,5 × 8,9 × 8,1 см до двухфокусного вида после лечения (правый фокус около 2,2 × 1,5 см, левый фокус около 1,8 × 1,8 см), с тенденцией к разрешению метаболической активности — до лечения всё поражение демонстрировало аномально высокое накопление, тогда как после лечения накопление заметно снизилось, с лишь очаговым усилением метаболизма в левом поражении. Общая оценка — частичный ответ (ЧО).

3. Взвешивание вариантов лечения и принятие решения

У этого пациента была исключительно редкая, неклассифицированная и высокоинвазивная мелкокруглоклеточная опухоль в сочетании с местно-распространённым процессом и отдалёнными метастазами — очень сложная ситуация. Из-за невозможности поставить точный патоморфологический диагноз дальнейшая химиотерапия вряд ли принесла бы отчётливую пользу; а поскольку разные типы мелкокруглоклеточных опухолей существенно различаются по радиочувствительности, разработать точный план лучевой терапии также было бы трудно. В итоге междисциплинарная команда заключила, что, учитывая высокую злокачественность опухоли и тот факт, что химиолучевая терапия зашла в тупик, хирургия — ключевая точка входа для преодоления текущего терапевтического тупика и разумная лечебная стратегия на данном этапе.

После предшествующих шести циклов химиотерапии местная анатомия таза улучшилась, и условия для сохранения функции прямой кишки были более благоприятными, чем при первичной диагностике. Однако прогноз разных патоморфологических типов мелкокруглоклеточных опухолей сильно различается; в частности, саркома простатического происхождения имеет крайне неблагоприятный прогноз и очень высокий риск краткосрочного местного рецидива. Поэтому была рекомендована более агрессивная хирургическая тактика: тотальная экзентерация таза с деривацией мочи, сигмовидной колостомой и послеоперационной химиолучевой терапией.

Но эта операция сопряжена с огромной травматичностью и затрагивает сложную анатомическую область вокруг опухоли: высок риск массивного интраоперационного кровотечения; высок риск послеоперационной абдоминально-тазовой инфекции со значительным риском бактериемии и сепсиса; функция желудочно-кишечного тракта восстанавливается медленно, возможен парез кишечника и даже послеоперационное желудочно-кишечное кровотечение; и высок риск послеоперационного тромбоза и даже тромбоэмболии лёгочной артерии.

Для этого случая междисциплинарная команда определила четыре ключевые цели: во-первых, обеспечить адекватную заготовку крови, строго контролировать кровотечение и поддерживать стабильность кровообращения для создания базовых условий операции; во-вторых, скорректировать электролиты и улучшить предоперационный нутритивный статус; в-третьих, стандартизировать коррекцию переходной антикоагулянтной терапии, чтобы снизить риск артериовенозной тромбоэмболии и исключить фатальные послеоперационные осложнения; и в-четвёртых, после операции активно побуждать пациента к ранней мобилизации и обеспечивать немедленную оценку нутритивного риска с внутривенным и энтеральным нутритивным сопровождением. Вокруг этих целей команда неоднократно репетировала ход операции и разработала план рисков на весь период, охватывающий предоперационную подготовку, интраоперационные нештатные ситуации и послеоперационную реабилитацию.

III. Прорыв: ход лечения и технические моменты

1. Общий лечебный маршрут

Предоперационная коррекция антикоагулянтов и нутритивная поддержка → тотальная экзентерация таза → продолжение антикоагулянтной терапии, контроль нутритивного риска и клиническое наблюдение после операции → благополучная выписка через три недели после операции.

2. Подробный анализ ключевых этапов

На пятый день после госпитализации тотальная экзентерация таза с деривацией мочи посредством илеокондуита и сигмовидной колостомой была официально начата. На протяжении всей операции хирургическая и анестезиологическая команды тесно координировали действия, жизненные показатели оставались стабильными в идеальном диапазоне, и операция была завершена с интраоперационной кровопотерей всего 300 мл.

В фазе послеоперационного восстановления команда продолжила подход «точечного управления»: пациент сутки наблюдался в отделении интенсивной терапии, после чего был беспрепятственно переведён в общую палату; незамедлительно были начаты внутривенное питание и эмпирическая противоинфекционная терапия; через 12 часов после операции своевременно начата подкожная антикоагуляция низкомолекулярным гепарином; пациент активизировался через 24 часа после операции; пероральное и энтеральное желудочно-кишечное питание постепенно восстанавливалось с первой недели после операции; и к двум неделям после операции все показатели соответствовали критериям выписки, и пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с обновлённой надеждой на жизнь. Ни одного серьёзного осложнения, такого как парез кишечника, абдоминально-тазовая инфекция, бактериемия или венозный тромбоз, за весь периоперационный период не возникло.

IV. Оценка результатов и стратегия наблюдения

Патоморфология: Послеоперационная патоморфология подтвердила злокачественное новообразование предстательной железы мезенхимального происхождения; в сочетании с результатами иммуногистохимии оно было расценено как внескелетную саркому Юинга. Между периферией опухоли и глубокой мышечной оболочкой прямой кишки наблюдалась пролиферация фиброзной ткани с инфильтрацией хроническими воспалительными клетками; пролиферация фиброзной ткани с инфильтрацией хроническими воспалительными клетками также отмечалась в обоих семенных пузырьках, что соответствовало посттерапевтическому ответу. Край резекции уретры, оба культи мочеточников и край резекции прямой кишки были свободны от опухоли. Внутренние подвздошно-запирательные, наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные и параректальные лимфоузлы с обеих сторон не содержали опухоли. Патологическая стадия — ypT2N0M1.

Стратегия наблюдения: Через шесть недель после операции пациент начал адъювантную терапию по схеме VDC/IE (всего запланировано 17 циклов, включая шесть предоперационных); в настоящее время она идёт гладко и хорошо переносится. Через три месяца адъювантного лечения запланирована систематическая переоценка — в частности, влияния химиотерапии на лёгочный метастаз — и будет обсуждаться возможность лучевой терапии. Кроме того, учитывая выявленную при геномном исследовании потерю копий MTAP, мы рекомендуем в случае рецидива или прогрессирования заболевания в будущем рассмотреть участие в клиническом исследовании для солидных опухолей с делецией MTAP.

V. Выводы из данного случая

Оглядываясь на спасение этого пациента с редкой и крайне злокачественной мелкокруглоклеточной опухолью таза, ключ к успеху заключался в опоре на междисциплинарную команду как краеугольный камень и в быстром и точном определении точки прорыва. Центр урологической онкологии и центр анестезиологии поддержали высокий профессиональный уровень и искреннее чувство врачебной ответственности и благодаря выдающемуся мастерству успешно выполнили крайне трудную и сложную операцию — преодолев тупик и заложив прочную основу для следующего этапа системной терапии.

Этот случай наглядно демонстрирует ключевую ценность МКК в научной диагностике и лечении сложных опухолей. От точной предоперационной оценки и контроля интраоперационных рисков до научного послеоперационного ведения дисциплинарные команды разрушили профессиональные барьеры и эффективно взаимодействовали — успешно выполнив циторедуктивную операцию и максимально контролируя множественные потенциально фатальные периоперационные риски, — что даёт полезный опыт для ведения подобных сложных случаев.

Комментарий эксперта

Проф. Бай Ли

Председатель академического комитета и председатель комитета по этике, Beijing Arion Cancer Hospital; член Международного комитета по трудноизлечимым опухолям; ранее — отделение медицинской онкологии, Первый медицинский центр Главного госпиталя Народно-освободительной армии Китая; главный врач, профессор

В статье описан редкий, крайне сложный и быстро прогрессирующий злокачественный мелкокруглоклеточный процесс в области таза (в итоге диагностированный как внескелетная саркома Юинга), лечение которого проводилось мультидисциплинарно. Случай демонстрировал множество клинических трудностей — сложность патоморфологического диагноза, быстрое прогрессирование заболевания, сопутствующий лёгочный метастаз и крайне высокий хирургический риск, — и в конечном счёте был решён путём сочетанной междисциплинарной диагностики и лечения: точно выбрав окно локального лечения в момент оптимального уменьшения опухоли после химиотерапии для выполнения крайне сложной тотальной экзентерации таза, с хорошим периоперационным контролем, подтверждением патоморфологии и последующим началом послеоперационной адъювантной терапии.

Этот случай обладает пятью выдающимися достоинствами с очень высокой клинической, справочной и учебной ценностью:

1. Высокая клиническая, образовательная и справочная ценность: Гигантское первичное образование таза, патоморфология которого до операции была неопределённой и которое после операции на макропрепарате было диагностировано как внескелетная саркома Юинга, — исключительно редкая презентация и типичный трудный случай, дающий высокую справочную ценность для диагностики и лечения подобных сложных сарком таза.

2. Полное изложение диагностического и лечебного процесса с объективными и подробными данными: В статье представлен весь путь — от первичной диагностики, предоперационной химиотерапии, решения МКК, крайне сложной операции, периоперационного ведения, послеоперационного патоморфологического подтверждения, послеоперационной адъювантной терапии до генетически ориентированного долгосрочного лечения. Записи о терапевтическом эффекте, метаболические изменения при визуализации и показатели послеоперационного восстановления чёткие, образуя полную цепочку доказательств.

3. Ясная диагностическая и лечебная логика МКК и научное принятие решений: Патоморфология диагностировала саркому до операции, но конкретный тип был не вполне ясен; когда стандартный режим химиотерапии саркомы достиг наилучшего эффекта, междисциплинарная команда решительно преодолела консервативное мышление и путём совместной междисциплинарной оценки операции или иного локального лечения установила стратегию «хирургическая циторедукция плюс последующая системная терапия», воплощающую современную концепцию прецизионной онкологии.

4. Выдающаяся хирургическая эффективность с системным периоперационным ведением: В сложных условиях — обширное опухолевое поражение, изменённая анатомия и множество предшествующих циклов химиотерапии — была выполнена полная экзентерация таза с реконструкцией мочевых и кишечных путей, с небольшим интраоперационным кровотечением, без серьёзных периоперационных осложнений и с отличным краткосрочным восстановлением, что демонстрирует высокую техническую ценность.

5. Ясное и хорошо структурированное изложение случая: Отчёт построен по стандартной схеме описания случая — «сложность случая — обсуждение решений — процесс реализации — извлечённые уроки» — с плавным повествованием и хорошо выделенными ключевыми моментами.