BEIJING — Dans ce cas extraordinaire — le troisième volume des « Notes de Percée clinique » d'Arion (破局手记) série — une femme de 68 ans s'est présentée avec des saignements vaginaux post-ménopausiques durant quatre ans. A suivi une odyssée diagnostique couvrant trois comptes rendus anatomopathologiques distincts, une embolie pulmonaire potentiellement mortelle, et finalement, une réponse pathologique complète (RPC) obtenue grâce à la collaboration multidisciplinaire et la médecine de précision.
Le cas : un labyrinthe diagnostique
La patiente, une femme de 68 ans, a d'abord été évaluée dans un hôpital extérieur où un cancer du col de l'utérus était suspecté. Cependant, une biopsie au Beijing Arion Cancer Hospital a révélé un diagnostic totalement différent : sarcome ovarien indifférenciéLes tests génétiques ont alors révélé une découverte cruciale — mutation germinale MSH6 avec statut MSI-H (instabilité des microsatellites élevée) et TMB-H (charge mutationnelle tumorale élevée), avec un CPS PD-L1 de 5, suggérant fortement un bénéfice potentiel de l'immunothérapie.
Les marqueurs tumoraux dressaient un tableau préoccupant : CA-125 à 204 U/mL et HE4 à 205 pmol/L. L'imagerie PET/CT a confirmé une maladie avancée avec une masse hypermétabolique dans l'utérus et l'annexe gauche, accompagnée de multiples ganglions lymphatiques hypermétaboliques dans le rétropéritoine et le pelvis.
Les trois revirements anatomopathologiques
Premier diagnostic (19 juin 2024) : La biopsie cervicale a indiqué une tumeur d'origine épithéliale évoquant un adénocarcinome, NOS. L'immunohistochimie a montré PAX-8 (+), ER (modérément +, 10 %), PR (-), P53 (+, 90 %), Ki-67 (+, ~35 %).
Deuxième diagnostic (21 juin 2024) : La biopsie de la masse pelvienne a révélé une tumeur maligne avec nécrose extensive, compatible avec un sarcome indifférencié à l'immunohistochimie — confirmée à la fois par le département d'anatomopathologie d'Arion et par l'avis de Peking Union Medical College Hospital (PUMCH).
Diagnostic final (22 octobre 2024, post-chirurgical) : L'anatomopathologie définitive a confirmé des cancers primitifs doubles:
- Carcinome à cellules claires de l'endomètre — tumeur utérine primitive montrant seulement une réponse modérée au traitement (TRG Grade 3)
- Sarcome ovarien indifférencié — obtenant réponse pathologique complète (RPC, TRG Grade 1) avec une nécrose extensive et une infiltration inflammatoire, sans cellules tumorales viables identifiées dans l'ovaire
Ganglions lymphatiques : 0/35 positifs — une découverte remarquable dans une maladie au stade avancé. Cette frappante hétérogénéité de la réponse au traitement entre les deux tumeurs primaires, confirmée par l'avis PUMCH, a souligné l'importance fondamentale de l'anatomopathologie dans l'orientation du traitement de l'oncologie gynécologique.
Parcours de traitement : de la néoadjuvance à la chirurgie
L'équipe MDT — comprenant l'Oncologie Gynécologique, l'Anatomopathologie, la Radiologie Diagnostique, l'Oncologie Médicale, la Radiologie Interventionnelle Vasculaire et les Soins Critiques — s'est réunie pour élaborer une stratégie globale.
Thérapie néoadjuvante (juillet–octobre 2024) : Sur la base du profil moléculaire MSI-H/TMB-H, l'équipe a initié une approche novatrice combinant immunothérapie et chimiothérapie. Le schéma comprenait paclitaxel + carboplatine + pembrolizumab + bévacizumab. Cependant, après le premier cycle, la patiente a développé une allergie à la carboplatine, entraînant un passage immédiat à la cisplatine (régime TP) dès le troisième cycle. Cinq cycles de thérapie néoadjuvante ont été réalisés, le dernier cycle omettant le bévacizumab pour préparer la chirurgie.
La réponse des marqueurs tumoraux fut spectaculaire : CA-125 est passé de 279,6 U/mL à 11,3 U/mL. Le PET/CT a confirmé un rétrécissement tumoral significatif et une activité métabolique réduite, apportant une preuve claire de l'efficacité du traitement.
Chirurgie radicale (22 octobre 2024) : La patiente a subi une chirurgie cytoréductrice complète incluant une hystérectomie radicale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique, une omentectomie et une appendicectomie. L'intervention a permis un cytoréduction satisfaisante.
La crise : embolie pulmonaire
En janvier 2025, la patiente a été admise en urgence pour faiblesse généralisée et mobilité réduite du membre inférieur droit. L'imagerie a confirmé une embolie pulmonaire. L'équipe MDT a immédiatement activé un protocole de réponse de crise :
- Anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire initiée
- Pose prophylactique d'un filtre de veine cave inférieure (IVC) le 10 janvier 2025
- Thérapie anticancéreuse ajustée à paclitaxel lié à l'albumine — un agent chimiothérapeutique à risque hémorragique plus faible
Under Prof. Wu Ming's guidance from PUMCH, the patient completed three additional cycles of albumin-bound paclitaxel + pembrolizumab. CA-125 normalized to <5 U/mL.
Maintenance et suivi à long terme
Depuis le 23 avril 2025, la patiente reçoit une monothérapie par pembrolizumab (200 mg toutes les 3 semaines) en traitement de maintenance. Les résultats ont été remarquables :
- CA-125 constamment normal (3–5 U/mL)
- Scans CT en juillet, octobre et décembre 2025, et février 2026 : aucune évidence de récurrence tumorale
- Survie sans progression (PFS) : dépassant 19 mois depuis le diagnostic initial
- Qualité de vie : excellente, avec des activités quotidiennes normales
Des ganglions lymphatiques abdominaux légèrement agrandis observés à l'imagerie sont considérés comme des changements post-traitement ou une panniculite mésentérique plutôt que comme une maladie métastatique.
Commentaire d'expert : Pr Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital
« Il s'agit d'un cas exceptionnellement instructif qui démontre l'importance fondamentale de la pathologie en tant que pierre angulaire du traitement de précision, et la valeur irremplaçable de la collaboration multidisciplinaire dans la gestion de scénarios cliniques complexes. »
« La patiente présentait une pathologie contradictoire provenant de deux sites de biopsie — biopsie cervicale favorisant un adénocarcinome, biopsie de la masse pelvienne suggérant un sarcome indifférencié. La décision critique initiale a été de réexaminer toutes les lames et de rebiosier, ce qui a posé les fondations du traitement de précision ultérieur. »
« Il s'agit d'un cas de cancers primitifs doubles : carcinome à cellules claires de l'endomètre et sarcome ovarien indifférencié. L'anatomopathologie postopératoire a montré que le sarcome ovarien indifférencié a obtenu une RPC (TRG Grade 1), tandis que le carcinome à cellules claires de l'endomètre n'a montré qu'une réponse modérée au traitement (TRG Grade 3). Cette frappante hétérogénéité de la réponse au traitement confirme que les deux lésions ont des origines tissulaires différentes et des sensibilités différentes à l'immunothérapie combinée à la chimiothérapie — soulignant le rôle fondamental de la pathologie et du test génétique en oncologie gynécologique. »
« Sur le plan de la stratégie de traitement, ce cas a rompu avec la convention. Bien que la thérapie néoadjuvante pour le cancer de l'ovaire utilise typiquement une chimiothérapie ± bévacizumab, l'immunothérapie n'est pas un choix de première ligne. Cependant, sur la base du profil moléculaire de mutation germinale MSI-H/MSH6, nous avons ajouté de manière décisive un inhibiteur de PD-1 au schéma standard. Le résultat — CA-125 passant de 279,6 à 11,3 U/mL, le PET-CT montrant une réduction métabolique significative, et la RPC postopératoire du sarcome ovarien indifférencié — prouve que l'immunothérapie a joué un rôle clé, et le profil moléculaire a guidé cette décision. »
« Concernant la durée de l'adjuvant postopératoire, il n'existe actuellement aucune preuve de haut niveau pour guider les cycles de traitement des tumeurs gynécologiques MSI-H après néoadjuvance. Sur la base du pronostic excellent — RPC de la lésion ovarienne et 0/35 ganglions négatifs — combinée à la sensibilité soutenue de la patiente à l'immunothérapie, nous avons décidé de compléter la chimiothérapie adjuvante et de passer à une maintenance par monothérapie pembrolizumab. La rémission soutenue subséquente pendant plus de 10 mois confirme la rationalité de cette approche. »
« L'embolie pulmonaire soudaine survenue pendant le traitement a nécessité une réponse MDT rapide : anticoagulation + filtre IVC + ajustement de la chimiothérapie. Nous avons équilibré le risque de thrombose avec la poursuite du traitement, en passant au paclitaxel lié à l'albumine pour minimiser le risque de saignement tout en maintenant l'efficacité anticancéreuse. La patiente a désormais une PFS dépassant 19 mois avec une excellente qualité de vie. »
« Ce cas nous enseigne : avec une pathologie de précision comme fondation, le profilage moléculaire comme guide, et la collaboration MDT comme sauvegarde — même face à des cancers primitifs doubles, une pathologie en évolution, un stade avancé et de multiples complications — nous pouvons encore obtenir une survie à long terme et de haute qualité pour les patients. »
— Pr Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital, Département d'Obstétrique et Gynécologie
Points cliniques clés
- Le diagnostic pathologique est la pierre angulaire du traitement de précision. Ce cas démontre la complexité de la pathologie des tumeurs gynécologiques, où de multiples sites de biopsie peuvent donner des diagnostics différents. Lorsque les types pathologiques sont incohérents, les cliniciens doivent être vigilants face à la possibilité de multiples cancers primitifs.
- MSI-H/TMB-H est un biomarqueur pan-cancéreux de l'efficacité de l'immunothérapie. Même dans des types pathologiques rares, les patients avec statut MSI-H peuvent tirer un bénéfice significatif de l'immunothérapie — y compris une réponse pathologique complète des lésions métastatiques.
- Les complications du traitement requièrent une réponse MDT rapide. L'embolie pulmonaire a été gérée par une collaboration multidisciplinaire, avec des stratégies de contrôle des risques individualisées et de poursuite du traitement plutôt que d'abandonner simplement la thérapie anticancéreuse.
À propos de la série « Notes de percée des cas »
« Cahiers de percée clinique » (破局手记) est la série de cas cliniques phare d'Arion Cancer Hospital, documentant des cas complexes de cancer où la collaboration multidisciplinaire a permis des percées au-delà des protocoles de traitement standard. La série est dirigée par :
- Prof. Sun Min — Rédacteur en chef honoraire, UPMC Hillman Cancer Center
- Prof. Ma Zhiqiang — Rédacteur en chef honoraire, Centre d'oncologie digestive d'Arion Cancer Hospital
- Prof. Bai Li — Rédacteur en chef honoraire, expert oncologue senior
Éditeur de rubrique : Prof. Gao Xiaofang
Auteur contributaire : Prof. Li Ya
Commentaire d'expert : Pr Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital
Explorez le traitement avancé du cancer gynécologique chez Arion
Notre équipe MDT d'oncologie gynécologique, en collaboration avec les experts du Peking Union Medical College Hospital, réunit pathologie, chirurgie, oncologie médicale et diagnostic moléculaire pour offrir un traitement personnalisé des cas les plus complexes.