BEIJING — Trong trường hợp đặc biệt này — tập thứ ba của «Ghi chép Đột phá ca lâm sàng» của Arion (破局手记) loạt bài — một phụ nữ 68 tuổi đến khám với tình trạng chảy máu âm đạo sau mãn kinh kéo dài bốn năm. Tiếp sau là một hành trình chẩn đoán trải qua ba báo cáo mô bệnh học riêng biệt, thuyên tắc động mạch phổi đe dọa tính mạng, và cuối cùng là đáp ứng bệnh học hoàn toàn (pCR) đạt được nhờ sức mạnh của hợp tác đa chuyên khoa và y học chính xác.
Ca lâm sàng: Mê cung chẩn đoán
Bệnh nhân, một phụ nữ 68 tuổi, ban đầu được đánh giá tại một bệnh viện bên ngoài nơi nghi ngờ ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên, một sinh thiết tại Bệnh viện Ung thư Beijing Arion đã tiết lộ một chẩn đoán hoàn toàn khác: sarcoma buồng trứng không biệt hóaXét nghiệm di truyền sau đó đã phát hiện một phát hiện then chốt — đột biến dòng sinh dục MSH6 với trạng thái MSI-H (bất ổn vi vệ tinh cao) và TMB-H (gánh nặng đột biến khối u cao), với CPS PD-L1 là 5, gợi ý mạnh mẽ về lợi ích tiềm năng từ miễn dịch trị liệu.
Các dấu ấn khối u vẽ nên bức tranh đáng lo ngại: CA-125 ở 204 U/mL và HE4 ở 205 pmol/L. Hình ảnh PET/CT xác nhận bệnh tiến triển với khối tăng chuyển hóa ở tử cung và phần phụ trái, kèm theo nhiều hạch lympho tăng chuyển hóa ở sau phúc mạc và tiểu khung.
Ba lần chuyển dịch mô bệnh học
Chẩn đoán đầu tiên (19 tháng 6, 2024): Sinh thiết cổ tử cung gợi ý khối u có nguồn gốc biểu mô nghiêng về ung thư biểu mô tuyến, NOS. Hóa mô miễn dịch cho thấy PAX-8 (+), ER (trung bình +, 10%), PR (-), P53 (+, 90%), Ki-67 (+, ~35%).
Chẩn đoán thứ hai (21 tháng 6, 2024): Sinh thiết khối vùng chậu phát hiện khối u ác tính với hoại tử diện rộng, phù hợp với sarcoma không biệt hóa trên hóa mô miễn dịch — được xác nhận bởi cả khoa giải phẫu bệnh của Arion và hội chẩn Peking Union Medical College Hospital (PUMCH).
Chẩn đoán cuối cùng (22 tháng 10, 2024, sau phẫu thuật): Giải phẫu bệnh cuối cùng xác nhận các ung thư nguyên phát kép:
- Ung thư biểu mô tế bào sáng nội mạc tử cung — khối u tử cung nguyên phát chỉ đáp ứng nhẹ với điều trị (TRG Độ 3)
- Sarcoma buồng trứng không biệt hóa — đạt được đáp ứng bệnh học hoàn toàn (pCR, TRG Độ 1) với hoại tử diện rộng và thấm nhiễm viêm, không có tế bào khối u còn sống được xác định trong buồng trứng
Hạch lympho: 0/35 dương tính — một phát hiện đáng kinh ngạc ở bệnh giai đoạn muộn. Sự không đồng nhất đáng kể này trong đáp ứng điều trị giữa hai khối u nguyên phát, được hội chẩn PUMCH xác nhận, nhấn mạnh tầm quan trọng cơ bản của giải phẫu bệnh trong việc dẫn dắt điều trị ung thư phụ khoa.
Hành trình điều trị: Từ tân bổ trợ đến phẫu thuật
Đội ngũ MDT — gồm Ung thư học Phụ khoa, Giải phẫu bệnh, Chẩn đoán hình ảnh, Ung thư học Y khoa, Điện quang Can thiệp Mạch máu và Hồi sức — đã họp để xây dựng chiến lược toàn diện.
Miễn dịch trị liệu tân bổ trợ (tháng 7–tháng 10, 2024): Dựa trên hồ sơ phân tử MSI-H/TMB-H, đội ngũ đã khởi động phương pháp mới kết hợp miễn dịch trị liệu với hóa trị. Phác đồ bao gồm paclitaxel + carboplatin + pembrolizumab + bevacizumab. Tuy nhiên, sau chu kỳ đầu, bệnh nhân phát triển một dị ứng carboplatin, dẫn đến chuyển đổi ngay sang cisplatin (phác đồ TP) từ chu kỳ thứ ba trở đi. Năm chu kỳ miễn dịch trị liệu tân bổ trợ đã hoàn tất, với chu kỳ cuối lược bỏ bevacizumab để chuẩn bị cho phẫu thuật.
Đáp ứng dấu ấn khối u rất ấn tượng: CA-125 giảm từ 279,6 U/mL xuống 11,3 U/mL. PET/CT xác nhận khối u thu nhỏ đáng kể và giảm hoạt động chuyển hóa, cung cấp bằng chứng rõ ràng về hiệu quả điều trị.
Phẫu thuật triệt căn (22 tháng 10, 2024): Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt giảm khối u toàn diện bao gồm cắt tử cung triệt căn, cắt hai bên vòi trứng và buồng trứng, cắt hạch bạch huyết chậu và quanh động mạch chủ, cắt mạc nối và cắt ruột thừa. Thủ thuật đạt được giảm tải khối u thỏa đáng.
Khủng hoảng: Thuyên tắc động mạch phổi
Vào tháng 1 năm 2025, bệnh nhân được nhập viện khẩn cấp với tình trạng suy nhược toàn thân và hạn chế vận động chi dưới phải. Hình ảnh xác nhận thuyên tắc động mạch phổi. Đội ngũ MDT ngay lập tức kích hoạt giao thức ứng phó khủng hoảng:
- Khởi động chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp
- Đặt filter tĩnh mạch chủ dưới (IVC) dự phòng vào ngày 10 tháng 1, 2025
- Điều trị kháng ung thư được điều chỉnh sang paclitaxel gắn albumin — một tác nhân hóa trị ít nguy cơ chảy máu hơn
Under Prof. Wu Ming's guidance from PUMCH, the patient completed three additional cycles of albumin-bound paclitaxel + pembrolizumab. CA-125 normalized to <5 U/mL.
Duy trì và theo dõi dài hạn
Kể từ ngày 23 tháng 4 năm 2025, bệnh nhân đang nhận đơn trị liệu pembrolizumab (200 mg mỗi 3 tuần) như điều trị duy trì. Kết quả thật đáng kinh ngạc:
- CA-125 luôn bình thường (3–5 U/mL)
- Chụp CT vào tháng 7, tháng 10 và tháng 12 năm 2025, và tháng 2 năm 2026: không có bằng chứng tái phát khối u
- Sống không tiến triển (PFS): vượt quá 19 tháng kể từ chẩn đoán ban đầu
- Chất lượng cuộc sống: xuất sắc, với các hoạt động hàng ngày bình thường
Các hạch lympho bụng hơi to quan sát trên hình ảnh được coi là thay đổi sau điều trị hoặc viêm mỡ mạc treo ruột thay vì bệnh di căn.
Bình luận chuyên gia: GS. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital
« Đây là một ca lâm sàng đặc biệt mang tính giáo huấn, minh chứng cho tầm quan trọng nền tảng của giải phẫu bệnh như nền tảng của điều trị chính xác, và giá trị không thể thay thế của hợp tác đa chuyên khoa trong quản lý các tình huống lâm sàng phức tạp. »
« Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh mâu thuẫn từ hai vị trí sinh thiết — sinh thiết cổ tử cung nghiêng về ung thư biểu mô tuyến, sinh thiết khối vùng chậu gợi ý sarcoma không biệt hóa. Quyết định đầu tiên mang tính quyết định là xem lại tất cả các lam và sinh thiết lại, điều đã đặt nền móng cho điều trị chính xác về sau. »
« Đây là một trường hợp ung thư nguyên phát kép: ung thư biểu mô tế bào sáng nội mạc tử cung và sarcoma buồng trứng không biệt hóa. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cho thấy sarcoma buồng trứng không biệt hóa đạt đáp ứng bệnh học hoàn toàn (pCR, TRG Độ 1), trong khi ung thư biểu mô tế bào sáng nội mạc tử cung chỉ đáp ứng nhẹ với điều trị (TRG Độ 3). Sự không đồng nhất đáng kể này trong đáp ứng điều trị xác nhận rằng hai tổn thương có nguồn gốc mô khác nhau và độ nhạy khác nhau với miễn dịch trị liệu kết hợp hóa trị — nhấn mạnh vai trò nền tảng của giải phẫu bệnh và xét nghiệm gen trong ung thư phụ khoa. »
« Về mặt chiến lược điều trị, ca này đã phá vỡ thông lệ. Mặc dù miễn dịch trị liệu tân bổ trợ cho ung thư buồng trứng thường dùng hóa trị ± bevacizumab, miễn dịch trị liệu không phải là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, dựa trên hồ sơ phân tử đột biến dòng sinh dục MSI-H/MSH6, chúng tôi đã quyết đoán thêm thuốc ức chế PD-1 vào phác đồ chuẩn. Kết quả — CA-125 giảm từ 279,6 xuống 11,3 U/mL, PET-CT cho thấy giảm chuyển hóa đáng kể, và đáp ứng bệnh học hoàn toàn sau phẫu thuật của sarcoma buồng trứng không biệt hóa — chứng minh rằng miễn dịch trị liệu đã đóng vai trò then chốt, và hồ sơ phân tử đã dẫn dắt quyết định này. »
« Về thời gian trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật, hiện chưa có bằng chứng cấp cao để hướng dẫn các chu kỳ điều trị cho khối u phụ khoa MSI-H sau miễn dịch trị liệu tân bổ trợ. Dựa trên tiên lượng xuất sắc — đáp ứng bệnh học hoàn toàn của tổn thương buồng trứng và 0/35 hạch âm tính — kết hợp với độ nhạy bền vững của bệnh nhân với miễn dịch trị liệu, chúng tôi quyết định hoàn tất hóa trị bổ trợ và chuyển sang đơn trị liệu pembrolizumab duy trì. Sự thuyên giảm dai dẳng sau đó trong hơn 10 tháng xác nhận tính hợp lý của cách tiếp cận này. »
« Thuyên tắc động mạch phổi đột ngột trong quá trình điều trị đòi hỏi phản ứng MDT nhanh chóng: chống đông + filter IVC + điều chỉnh hóa trị. Chúng tôi cân bằng nguy cơ huyết khối với việc tiếp tục điều trị, chuyển sang paclitaxel gắn albumin để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong khi duy trì hiệu quả kháng ung thư. Bệnh nhân hiện có PFS vượt quá 19 tháng với chất lượng cuộc sống xuất sắc. »
« Ca này dạy chúng ta: với giải phẫu bệnh chính xác làm nền tảng, hồ sơ phân tử làm kim chỉ nam, và hợp tác MDT làm sự bảo vệ — ngay cả khi đối mặt với ung thư nguyên phát kép, giải phẫu bệnh tiến triển, giai đoạn muộn và nhiều biến chứng — chúng ta vẫn có thể đạt được sự sống còn lâu dài, chất lượng cao cho bệnh nhân. »
— GS. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital, Khoa Sản phụ khoa
Những hiểu biết lâm sàng chính
- Chẩn đoán mô bệnh học là nền tảng của điều trị chính xác. Ca này minh chứng sự phức tạp của giải phẫu bệnh khối u phụ khoa, nơi nhiều vị trí sinh thiết có thể cho các chẩn đoán khác nhau. Khi các loại mô bệnh học không nhất quán, bác sĩ lâm sàng phải cảnh giác với khả năng mắc nhiều ung thư nguyên phát.
- MSI-H/TMB-H là dấu ấn sinh học toàn khối u cho hiệu quả miễn dịch trị liệu. Ngay cả ở các loại mô bệnh học hiếm, bệnh nhân có trạng thái MSI-H có thể đạt lợi ích đáng kể từ miễn dịch trị liệu — bao gồm đáp ứng bệnh học hoàn toàn của các tổn thương di căn.
- Biến chứng điều trị đòi hỏi phản ứng MDT nhanh chóng. Thuyên tắc động mạch phổi được quản lý qua hợp tác đa chuyên khoa, với các chiến lược kiểm soát rủi ro cá nhân hóa và tiếp tục điều trị thay vì đơn giản từ bỏ trị liệu kháng ung thư.
Giới thiệu loạt « Ghi chú Đột phá Ca bệnh »
« Kỷ yếu Đột phá » (破局手记) là loạt ca lâm sàng chủ lực của Bệnh viện Ung thư Arion, ghi nhận các ca ung thư phức tạp nơi sự phối hợp đa chuyên khoa đạt được những bước đột phá vượt ngoài các phác đồ điều trị tiêu chuẩn. Loạt bài được dẫn dắt bởi:
- GS. Sun Min — Tổng biên tập danh dự, UPMC Hillman Cancer Center
- GS. Ma Zhiqiang — Tổng biên tập danh dự, Trung tâm Ung bướu Tiêu hóa Bệnh viện Ung thư Arion
- GS. Bai Li — Tổng biên tập danh dự, chuyên gia ung bướu cấp cao
Biên tập viên chuyên mục: Prof. Gao Xiaofang
Tác giả đóng góp: Prof. Li Ya
Bình luận chuyên gia: GS. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital
Khám phá điều trị ung thư phụ khoa tiến tiến tại Arion
Đội ngũ MDT ung thư học phụ khoa của chúng tôi, hợp tác cùng các chuyên gia Peking Union Medical College Hospital, kết hợp giải phẫu bệnh, phẫu thuật, ung thư học y khoa và chẩn đoán phân tử để mang lại điều trị cá nhân hóa cho những ca phức tạp nhất.