BEIJING — En este caso extraordinario — el tercer volumen de las « Notas de Avance clínico » de Arion (破局手记) serie — una mujer de 68 años acudió con sangrado vaginal posmenopáusico durante cuatro años. Lo que siguió fue una odisea diagnóstica que abarcó tres informes patológicos distintos, una embolia pulmonar potencialmente mortal, y en última instancia, una respuesta patológica completa (RPC) lograda mediante la colaboración multidisciplinar y la medicina de precisión.
El caso: un laberinto diagnóstico
La paciente, una mujer de 68 años, fue evaluada inicialmente en un hospital externo donde se sospechaba cáncer de cuello uterino. Sin embargo, una biopsia en el Beijing Arion Cancer Hospital reveló un diagnóstico completamente distinto: sarcoma ovárico indiferenciadoLas pruebas genéticas revelaron entonces un hallazgo crucial — mutación germinal MSH6 con estado MSI-H (inestabilidad de microsatélites alta) y TMB-H (carga mutacional tumoral alta), con un CPS PD-L1 de 5, lo que sugiere firmemente un beneficio potencial de la inmunoterapia.
Los marcadores tumorales pintaban un cuadro preocupante: CA-125 de 204 U/mL y HE4 de 205 pmol/L. La imagen PET/CT confirmó enfermedad avanzada con una masa hipermetabólica en el útero y el anejo izquierdo, acompañada de múltiples ganglios linfáticos hipermetabólicos en el retroperitoneo y la pelvis.
Los tres cambios patológicos
Primer diagnóstico (19 de junio de 2024): La biopsia cervical indicó un tumor de origen epitelial que favorecía adenocarcinoma, NOS. La inmunohistoquímica mostró PAX-8 (+), ER (moderadamente +, 10 %), PR (-), P53 (+, 90 %), Ki-67 (+, ~35 %).
Segundo diagnóstico (21 de junio de 2024): La biopsia de la masa pélvica reveló un tumor maligno con necrosis extensa, compatible con sarcoma indiferenciado en inmunohistoquímica — confirmado tanto por el departamento de patología de Arion como por la consulta de Peking Union Medical College Hospital (PUMCH).
Diagnóstico final (22 de octubre de 2024, postquirúrgico): La patología definitiva confirmó cánceres primarios dobles:
- Carcinoma de células claras endometrial — tumor uterino primario con solo respuesta leve al tratamiento (TRG Grado 3)
- Sarcoma ovárico indiferenciado — logrando respuesta patológica completa (RPC, TRG Grado 1) con necrosis extensa e infiltración inflamatoria, sin células tumorales viables identificadas en el ovario
Ganglios linfáticos: 0/35 positivos — un hallazgo notable en enfermedad en estadio avanzado. Esta sorprendente heterogeneidad en la respuesta al tratamiento entre los dos tumores primarios, confirmada por la consulta PUMCH, subrayó la importancia fundamental de la patología para guiar el tratamiento de la oncología ginecológica.
Trayectoria de tratamiento: de la neoadyuvancia a la cirugía
El equipo MDT — que comprende Oncología Ginecológica, Patología, Radiología Diagnóstica, Oncología Médica, Radiología Intervencionista Vascular y Cuidados Críticos — se reunió para desarrollar una estrategia integral.
Terapia neoadyuvante (julio–octubre de 2024): Basándose en el perfil molecular MSI-H/TMB-H, el equipo inició un enfoque novedoso que combina inmunoterapia con quimioterapia. El régimen incluía paclitaxel + carboplatino + pembrolizumab + bevacizumab. Sin embargo, tras el primer ciclo, la paciente desarrolló una alergia a la carboplatina, lo que provocó un cambio inmediato a cisplatino (régimen TP) a partir del tercer ciclo. Se completaron cinco ciclos de terapia neoadyuvante, omitiendo el bevacizumab en el ciclo final para preparar la cirugía.
La respuesta de los marcadores tumorales fue dramática: CA-125 bajó de 279,6 U/mL a 11,3 U/mL. El PET/CT confirmó una reducción tumoral significativa y una actividad metabólica disminuida, proporcionando evidencia clara de la eficacia del tratamiento.
Cirugía radical (22 de octubre de 2024): La paciente se sometió a una cirugía citorreductora integral que incluyó histerectomía radical, salpingo-ooforectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, omentectomía y apendicectomía. El procedimiento logró una citorreducción satisfactoria.
La crisis: embolia pulmonar
En enero de 2025, la paciente ingresó de urgencia por debilidad generalizada y movilidad limitada del miembro inferior derecho. La imagen confirmó una embolia pulmonar. El equipo MDT activó de inmediato un protocolo de respuesta a la crisis:
- Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular iniciada
- Colocación profiláctica de un filtro de vena cava inferior (IVC) el 10 de enero de 2025
- Terapia anticancerígena ajustada a paclitaxel unido a albúmina — un agente quimioterapéutico de menor riesgo de sangrado
Under Prof. Wu Ming's guidance from PUMCH, the patient completed three additional cycles of albumin-bound paclitaxel + pembrolizumab. CA-125 normalized to <5 U/mL.
Mantenimiento y seguimiento a largo plazo
Desde el 23 de abril de 2025, la paciente ha estado recibiendo monoterapia con pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas) como tratamiento de mantenimiento. Los resultados han sido notables:
- CA-125 constantemente normal (3–5 U/mL)
- Tomografías en julio, octubre y diciembre de 2025, y febrero de 2026: sin evidencia de recurrencia tumoral
- Supervivencia libre de progresión (PFS): superando los 19 meses desde el diagnóstico inicial
- Calidad de vida: excelente, con actividades diarias normales
Los ganglios linfáticos abdominales ligeramente agrandados observados en las imágenes se consideran cambios postratamiento o paniculitis mesentérica en lugar de enfermedad metastásica.
Comentario de experto: Prof. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital
« Este es un caso excepcionalmente instructivo que demuestra la importancia fundamental de la patología como piedra angular del tratamiento de precisión, y el valor irreemplazable de la colaboración multidisciplinaria en el manejo de escenarios clínicos complejos. »
« La paciente presentaba patología contradictoria de dos sitios de biopsia — biopsia cervical que favorecía adenocarcinoma, biopsia de la masa pélvica que sugería sarcoma indiferenciado. La decisión crítica inicial fue reexaminar todas las láminas y repetir la biopsia, lo que sentó las bases del tratamiento de precisión posterior. »
« Este es un caso de cánceres primarios dobles: carcinoma de células claras endometrial y sarcoma ovárico indiferenciado. La patología postoperatoria mostró que el sarcoma ovárico indiferenciado alcanzó una RPC (TRG Grado 1), mientras que el carcinoma de células claras endometrial mostró solo respuesta leve al tratamiento (TRG Grado 3). Esta sorprendente heterogeneidad en la respuesta al tratamiento confirma que las dos lesiones tienen diferentes orígenes tisulares y distintas sensibilidades a la inmunoterapia combinada con quimioterapia — subrayando el rol fundamental de la patología y las pruebas genéticas en oncología ginecológica. »
« En cuanto a la estrategia de tratamiento, este caso rompió con la convención. Aunque la terapia neoadyuvante para el cáncer de ovario utiliza típicamente quimioterapia ± bevacizumab, la inmunoterapia no es una opción de primera línea. Sin embargo, basándose en el perfil molecular de mutación germinal MSI-H/MSH6, añadimos decisivamente un inhibidor de PD-1 al régimen estándar. El resultado — CA-125 bajando de 279,6 a 11,3 U/mL, PET-CT mostrando una reducción metabólica significativa, y la RPC postoperatoria del sarcoma ovárico indiferenciado — prueba que la inmunoterapia jugó un papel clave, y el perfil molecular guio esta decisión. »
« Respecto a la duración de la terapia adyuvante postoperatoria, actualmente no existe evidencia de alto nivel para guiar los ciclos de tratamiento de tumores ginecológicos MSI-H tras la neoadyuvancia. Basándonos en el excelente pronóstico — RPC de la lesión ovárica y 0/35 ganglios negativos — combinado con la sensibilidad sostenida de la paciente a la inmunoterapia, decidimos completar la quimioterapia adyuvante y transicionar a monoterapia con pembrolizumab de mantenimiento. La posterior remisión sostenida durante más de 10 meses confirma la racionalidad de este enfoque. »
« La embolia pulmonar súbita durante el tratamiento requirió una respuesta MDT rápida: anticoagulación + filtro IVC + ajuste de quimioterapia. Equilibramos el riesgo de trombosis con la continuación del tratamiento, cambiando al paclitaxel unido a albúmina para minimizar el riesgo de sangrado manteniendo la eficacia anticancerígena. La paciente ahora tiene una PFS que supera los 19 meses con excelente calidad de vida. »
« Este caso nos enseña: con la patología de precisión como base, el perfilado molecular como guía, y la colaboración MDT como salvaguarda — incluso al enfrentar cánceres primarios dobles, patología en evolución, estadio avanzado y múltiples complicaciones — aún podemos lograr una supervivencia a largo plazo y de alta calidad para los pacientes. »
— Prof. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Lecciones clínicas clave
- El diagnóstico patológico es la piedra angular del tratamiento de precisión. Este caso demuestra la complejidad de la patología de los tumores ginecológicos, donde múltiples sitios de biopsia pueden arrojar diagnósticos diferentes. Cuando los tipos patológicos son inconsistentes, los clínicos deben estar alerta ante la posibilidad de múltiples cánceres primarios.
- MSI-H/TMB-H es un biomarcador pan-cáncer de la eficacia de la inmunoterapia. Incluso en tipos patológicos raros, los pacientes con estado MSI-H pueden obtener un beneficio significativo de la inmunoterapia — incluyendo respuesta patológica completa de lesiones metastásicas.
- Las complicaciones del tratamiento requieren respuesta MDT rápida. La embolia pulmonar se manejó mediante colaboración multidisciplinaria, con estrategias individualizadas de control de riesgos y continuación del tratamiento en lugar de abandonar simplemente la terapia anticancerígena.
Sobre la serie « Notas de avance de casos »
« Cuadernos de avances clínicos » (破局手记) es la serie de casos clínicos insignia de Arion Cancer Hospital, que documenta casos complejos de cáncer donde la colaboración multidisciplinaria logró avances más allá de los protocolos de tratamiento estándar. La serie está dirigida por:
- Prof. Sun Min — Redactor jefe honorario, UPMC Hillman Cancer Center
- Prof. Ma Zhiqiang — Redactor jefe honorario, Centro de Oncología GI de Arion Cancer Hospital
- Prof. Bai Li — Redactor jefe honorario, experto oncólogo senior
Editor de la columna: Prof. Gao Xiaofang
Autora colaboradora: Prof. Li Ya
Comentario de experto: Prof. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital
Explore el tratamiento avanzado del cáncer ginecológico en Arion
Nuestro equipo MDT de oncología ginecológica, en colaboración con expertos del Peking Union Medical College Hospital, reúne patología, cirugía, oncología médica y diagnóstico molecular para ofrecer un tratamiento personalizado para los casos más complejos.