BEIJING — В этом исключительном случае — третий том «Записок клинического прорыва» Arion (破局手记) серия — 68-летняя женщина обратилась с постменопаузальным вагинальным кровотечением, длившимся четыре года. За этим последовало диагностическое путешествие через три различных патолого-анатомических заключения, угрожающую жизни тромбоэмболию лёгочной артерии и, в конечном итоге, патологический полный ответ (pCR), достигнутый благодаря междисциплинарному сотрудничеству и прецизионной медицине.
Случай: диагностический лабиринт
Пациентка, 68-летняя женщина, изначально обследовалась в сторонней больнице, где подозревался рак шейки матки. Однако биопсия в Beijing Arion Cancer Hospital выявила совершенно иной диагноз: недифференцированная саркома яичникаГенетическое тестирование затем выявило важнейшую находку — зародышевая мутация MSH6 со статусом MSI-H (высокая микросателлитная нестабильность) и TMB-H (высокая мутационная нагрузка опухоли), с PD-L1 CPS 5, что убедительно указывает на потенциальную пользу иммунотерапии.
Опухолевые маркеры рисовали тревожную картину: CA-125 204 Ед/мл и HE4 205 пмоль/л. PET/CT подтвердил распространённую болезнь с гиперметаболической массой в матке и левых придатках, сопровождающуюся множественными гиперметаболическими лимфоузлами в забрюшинном пространстве и малом тазу.
Три патолого-анатомических поворота
Первый диагноз (19 июня 2024 г.): Шеечная биопсия указала на эпителиальную опухоль, больше соответствующую аденокарциноме, NOS. Иммуногистохимия показала PAX-8 (+), ER (умеренно +, 10 %), PR (-), P53 (+, 90 %), Ki-67 (+, ~35 %).
Второй диагноз (21 июня 2024 г.): Биопсия тазовой массы выявила злокачественную опухоль с обширным некрозом, соответствующую недифференцированной саркоме по данным иммуногистохимии — подтверждённую как патологоанатомическим отделением Arion, так и консультацией Peking Union Medical College Hospital (PUMCH).
Окончательный диагноз (22 октября 2024 г., после операции): Окончательная патология подтвердила двойные первичные опухоли:
- Светлоклеточный рак эндометрия — первичная опухоль матки с лишь слабым ответом на лечение (TRG Grade 3)
- Недифференцированная саркома яичника — достигая патологический полный ответ (pCR, TRG Grade 1) с обширным некрозом и воспалительной инфильтрацией, без выявленных жизнеспособных опухолевых клеток в яичнике
Лимфоузлы: 0/35 положительных — примечательная находка при распространённой стадии. Эта поразительная гетерогенность ответа на лечение между двумя первичными опухолями, подтверждённая консультацией PUMCH, подчеркнула фундаментальную важность патологии в направлении лечения гинекологической онкологии.
Путь лечения: от неоадъювантной терапии к операции
Команда MDT — включающая Гинекологическую онкологию, Патологию, Диагностическую радиологию, Медицинскую онкологию, Сосудистую интервенционную радиологию и Реанимацию — собралась для выработки комплексной стратегии.
Неоадъювантная терапия (июль–октябрь 2024 г.): Основываясь на молекулярном профиле MSI-H/TMB-H, команда начала новаторский подход, сочетающий иммунотерапию с химиотерапией. Схема включала paclitaxel + carboplatin + pembrolizumab + bevacizumab. Однако после первого цикла у пациентки развилась аллергия на карбоплатин, что потребовало немедленного перехода на цисплатин (схема TP) начиная с третьего цикла. Было завершено пять циклов неоадъювантной терапии, причём последний цикл прошёл без бевацизумаба в преддверии операции.
Ответ опухолевых маркеров был впечатляющим: CA-125 упал с 279,6 Ед/мл до 11,3 Ед/мл. PET/CT подтвердил значительное уменьшение опухоли и снижение метаболической активности, предоставив чёткое доказательство эффективности лечения.
Радикальная операция (22 октября 2024 г.): Пациентка перенесла обширную циторедуктивную операцию, включая радикальную гистерэктомию, двустороннюю салпингоофорэктомию, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, оментэктомию и аппендэктомию. Вмешательство обеспечило удовлетворительную циторедукцию.
Кризис: тромбоэмболия лёгочной артерии
В январе 2025 года пациентка была экстренно госпитализирована со слабостью и ограниченной подвижностью правой нижней конечности. Визуализация подтвердила тромбоэмболию лёгочной артерии. Команда MDT немедленно активировала протокол кризисного реагирования:
- Начата антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином
- Профилактическая установка фильтра нижней полой вены (IVC) 10 января 2025 г.
- Противоопухолевая терапия скорректирована на паклитаксел, связанный с альбумином — химиотерапевтический агент с меньшим риском кровотечения
Under Prof. Wu Ming's guidance from PUMCH, the patient completed three additional cycles of albumin-bound paclitaxel + pembrolizumab. CA-125 normalized to <5 U/mL.
Поддерживающая терапия и долгосрочное наблюдение
С 23 апреля 2025 года пациентка получает монотерапию пембролизумабом (200 мг каждые 3 недели) в качестве поддерживающей терапии. Результаты оказались замечательными:
- CA-125 стабильно в норме (3–5 Ед/мл)
- КТ в июле, октябре и декабре 2025 г., а также феврале 2026 г.: нет признаков рецидива опухоли
- Выживаемость без прогрессирования (PFS): более 19 месяцев с момента первичного диагноза
- Качество жизни: отличное, с нормальной повседневной активностью
Слегка увеличенные брюшные лимфоузлы, выявленные при визуализации, расцениваются как посттерапевтические изменения или мезентериальный панникулит, а не метастатическое поражение.
Экспертный комментарий: проф. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital
« Это исключительно поучительный случай, демонстрирующий фундаментальную важность патологии как краеугольного камня прецизионного лечения и незаменимую ценность междисциплинарного сотрудничества в ведении сложных клинических ситуаций. »
« Пациентка представила противоречивую картину патологии из двух мест биопсии — шеечная биопсия в пользу аденокарциномы, биопсия тазовой массы указывала на недифференцированную саркому. Критическим первым решением было повторное изучение всех стёкол и повторная биопсия, что заложило фундамент для последующего прецизионного лечения. »
« Это случай двойных первичных опухолей: светлоклеточного рака эндометрия и недифференцированной саркомы яичника. Послеоперационная патология показала, что недифференцированная саркома яичника достигла pCR (TRG Grade 1), тогда как светлоклеточный рак эндометрия показал лишь слабый ответ на лечение (TRG Grade 3). Это поразительное несходство ответа на лечение подтверждает, что две опухоли имеют разное тканевое происхождение и разную чувствительность к иммунотерапии в сочетании с химиотерапией — подчёркивая фундаментальную роль патологии и генетического тестирования в гинекологической онкологии. »
« В плане стратегии лечения этот случай нарушил традицию. Хотя неоадъювантная терапия рака яичника обычно использует химиотерапию ± бевацизумаб, иммунотерапия не является выбором первой линии. Однако, основываясь на молекулярном профиле зародышевой мутации MSI-H/MSH6, мы решительно добавили ингибитор PD-1 к стандартной схеме. Результат — CA-125 упал с 279,6 до 11,3 Ед/мл, PET-CT показал значительное снижение метаболизма, и послеоперационный pCR недифференцированной саркомы яичника — доказывает, что иммунотерапия сыграла ключевую роль, а молекулярный профиль направлял это решение. »
« Что касается длительности послеоперационной адъювантной терапии, в настоящее время нет высокоуровневых доказательств для направления лечебных циклов при MSI-H гинекологических опухолях после неоадъювантной терапии. Основываясь на отличном прогнозе — pCR яичниковой локализации и 0/35 отрицательных лимфоузлов — в сочетании с сохраняющейся чувствительностью пациентки к иммунотерапии, мы решили завершить адъювантную химиотерапию и перейти к поддерживающей монотерапии пембролизумабом. Последующая стойкая ремиссия более 10 месяцев подтверждает рациональность такого подхода. »
« Внезапная тромбоэмболия лёгочной артерии во время лечения потребовала быстрого ответа MDT: антикоагулянт + фильтр IVC + коррекция химиотерапии. Мы сбалансировали риск тромбоза с продолжением лечения, переключившись на паклитаксел, связанный с альбумином, чтобы минимизировать риск кровотечения, сохраняя противоопухолевую эффективность. У пациентки теперь PFS более 19 месяцев с отличным качеством жизни. »
« Этот случай учит нас: с прецизионной патологией как фундаментом, молекулярным профилированием как проводником и сотрудничеством MDT как гарантией — даже сталкиваясь с двойными первичными опухолями, меняющейся патологией, распространённой стадией и множественными осложнениями — мы всё ещё можем достичь долгосрочной, высококачественной выживаемости пациентов. »
— Проф. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital, Отделение акушерства и гинекологии
Ключевые клинические выводы
- Патолого-анатомический диагноз — краеугольный камень прецизионного лечения. Этот случай демонстрирует сложность патологии гинекологических опухолей, где несколько мест биопсии могут давать разные диагнозы. Когда патологические типы несовпадают, клиницисты должны быть бдительны к возможности множественных первичных опухолей.
- MSI-H/TMB-H — пан-опухолевый биомаркер эффективности иммунотерапии. Даже при редких патологических типах пациенты со статусом MSI-H могут получить значительную пользу от иммунотерапии — включая патологический полный ответ метастатических очагов.
- Осложнения лечения требуют быстрого ответа MDT. Тромбоэмболия лёгочной артерии была купирована междисциплинарным сотрудничеством с индивидуализированным контролем рисков и стратегиями продолжения лечения, а не простым отказом от противоопухолевой терапии.
О серии « Заметки о прорывных случаях »
« Записи о прорыве » (破局手记) — флагманская серия клинических случаев Arion Cancer Hospital, документирующая сложные случаи рака, где мультидисциплинарное сотрудничество достигло прорывов за пределами стандартных протоколов лечения. Серией руководят:
- Prof. Sun Min — почётный главный редактор, UPMC Hillman Cancer Center
- Prof. Ma Zhiqiang — почётный главный редактор, Центр онкологии ЖКТ Arion Cancer Hospital
- Prof. Bai Li — почётный главный редактор, старший онколог-эксперт
Редактор рубрики: Prof. Gao Xiaofang
Автор-соавтор: Prof. Li Ya
Экспертный комментарий: проф. Wu Ming, Peking Union Medical College Hospital
Изучите передовое лечение гинекологического рака в Arion
Наша команда MDT по гинекологической онкологии, в сотрудничестве с экспертами Peking Union Medical College Hospital, объединяет патологию, хирургию, медицинскую онкологию и молекулярную диагностику для персонализированного лечения самых сложных случаев.