Образование шейки матки — не всегда рак: как биопсия под контролем УЗИ выявила редкую лимфому у 53-летней женщины

Описание случая

Объёмные образования шейки матки часто встречаются в гинекологической практике, и патологический диагноз напрямую определяет направление лечения. Хотя рак шейки матки и лимфома шейки матки могут совпадать по клинической картине и данным визуализации, их патологическая природа, принципы лечения и прогноз глубоко различаются. Рак шейки матки лечат хирургически в сочетании с химиолучевой терапией, тогда как лимфому шейки матки — комплексными схемами на основе химиотерапии. Ошибочный диагноз в самом начале может привести к катастрофическим лечебным ошибкам и серьёзно ухудшить исход. Этот случай показывает, как подход MDT в Arion, опираясь на передовую УЗИ-диагностику и биопсию под контролем, позволил избежать ненужной операции и обеспечить правильное лечение — что привело к клиническому излечению.

I. Обзор случая: исходное состояние и ключевые трудности

Исходное состояние

53-летняя женщина обратилась по поводу нерегулярных менструаций в течение 2 месяцев. УЗИ во внешней клинике выявило образование шейки матки, а МРТ дополнительно очертила очаг шейки матки размером 8.0 × 5.7 × 4.3 cm, расценённый как злокачественный. Образование прорастало в тело матки, верхний сегмент влагалища и левую параметральную клетчатку; лимфоузлы пресакральной области и билатеральных подвздошных сосудистых зон были подозрительны на метастазы; мелкие двусторонние паховые лимфоузлы также расценены как возможно метастатические. Онкомаркеры все в пределах нормы. TCT показал атипичные плоскоклеточные клетки неопределённого значения (ASC-US) с лёгким воспалением. Тест на ВПЧ был полностью отрицательным.

Физикальный осмотр: поверхность шейки относительно гладкая, диаметр 4–5 см, плотной консистенции, с вовлечением влагалищного свода в положениях 7–9 часов. Параметрий отрицательный; тело матки вовлечено. Значимого анамнеза у пациентки не было.

Ключевые трудности

Диагностическая дилемма: Обнаружено образование шейки матки злокачественного вида, однако имевшаяся патология не позволяла установить окончательный гистологический тип.

Дилемма для пациентки: Без чёткого диагноза направление лечения оставалось неопределённым, а маршрут оказания помощи застопорился.

Терапевтическая дилемма: При отсутствии окончательного патологического диагноза невозможно было сформировать точный план лечения.

II. Принятие решений: ключевой анализ MDT и стратегическое обсуждение

Мультидисциплинарная команда провела всестороннюю оценку: визуализация настойчиво указывала на злокачественный очаг шейки матки, но имевшиеся патологические результаты были недостаточны для характеристики очага. Команда предположила, что первичная биопсия могла быть поверхностной или не захватить богатую клетками сердцевину. Ключом к разрешению этого случая было получение окончательного патологического диагноза.

Дополнительная оценка — МРТ или УЗИ? Повторная патология — рентгенология/интервенция или под контролем УЗИ? После обсуждения команда выбрала двойной подход: опытный врач УЗИ повторно оценит очаг шейки матки и параметральное вовлечение, одновременно используя преимущества биопсии под контролем УЗИ — её безопасность и прицельную точность — чтобы максимально повысить успешность патологического забора материала.

III. Прорыв: повторная УЗИ-оценка и биопсия под контролем

Повторная УЗИ-оценка

Шейка матки была заметно увеличена, паренхима демонстрировала диффузную гипоэхогенную структуру конгломератного характера, размером примерно 5.6 × 7.0 × 4.0 cm в целом, с нечёткими контурами. Определялись множественные сливающиеся гипоэхогенные участки, вовлекавшие задний свод и верхнюю стенку влагалища, при этом наружный край распространялся на параметральную клетчатку. Стенка цервикального канала оставалась чётко видимой при относительно сохранённой непрерывности; цервикальный канал был разделён, максимальной шириной 0,6 см.

Цветовое допплеровское картирование (CDFI) выявило обильные «цветоподобные» сигналы кровотока внутри гипоэхогенных участков. Импульсно-волновой (PW) допплер измерил спектр артериального кровотока: PI 0.51, RI 0.38.

На основании этих ультразвуковых признаков диагностическое заключение было: лимфома шейки матки весьма вероятна; карциному шейки матки следует исключить. Рекомендация: пункционная биопсия для патологического подтверждения.

Результаты патологического исследования биопсии

Трансвагинальная биопсия очага шейки матки под контролем УЗИ дала следующее:

Диагноз: неходжкинская диффузная B-крупноклеточная лимфома, NOS, тип GCB. Ткань показала диффузную инфильтрацию атипичными лимфоцитами среднего и крупного размера. Иммуногистохимическая панель была следующей:

• Положительные: CD20 (diffuse +), CD10 (+), CD19 (+), PAX-5 (+), CD21 (+), CD23 (partial +), CD30 (variable intensity +), Ki-67 (MIB1) (+ ~40%), Bcl-2 (+ 60%), Bcl-6 (+ 80%), C-myc (+ 10%)
• Только реактивные клетки: CD3 (+), CD5 (+)
• Отрицательные: TdT (-), CyclinD1 (-), MUM1 (-), CK (-)
• ISH: EBER (-)

Этот профиль подтвердил тип B-клеток герминативного центра (GCB) DLBCL, NOS — совершенно иная терапевтическая нозология, отличная от карциномы шейки матки.

IV. Лечение и исход

После первичного обращения в гинекологическое отделение пациентка оказалась в диагностическом тупике. Совместная модель MDT преодолела ограничения одной специальности. Благодаря мультидисциплинарной оценке команда выбрала наименее инвазивный подход — биопсию под контролем УЗИ, успешно установив окончательный патологический диагноз.

После подтверждения диагноза лимфомы пациентку перевели в отделение лимфом для целенаправленного лечения. УЗИ не только дало решающие визуализационные данные для диагностики, но и сыграло незаменимую роль в процессе забора биопсийного материала.

Пациентка получала терапию на основе ритуксимаба в течение 6 месяцев и по клинической оценке достигла клинического излечения (полный ответ). Она была выписана с активного лечения и перешла в фазу наблюдения. Контрольное УЗИ не выявило патологических ультразвуковых находок.

V. Выводы по случаю

Диагностическое мышление

Хотя лимфома шейки матки и рак шейки матки имеют некоторые совпадающие ультразвуковые признаки, этот случай продемонстрировал несколько ключевых отличительных черт: неэкзофитное образование шейки матки размером 7 см с сохранённой нормальной эхогенностью цервикального канала, что объяснило, почему первичный TCT дал лишь ASC-US. В клинической практике врачи должны отойти от одностороннего допущения, что «образование шейки матки равно раку шейки матки», и расширить дифференциально-диагностическое мышление, интегрируя ультразвуковые признаки — такие как диффузная гипоэхогенная структура, обильный цветоподобный кровоток и целостность цервикального канала.

Совместная модель MDT

Эта практика MDT благодаря мультидисциплинарному синергизму эффективно избавила пациентку от ненужной операции. При соблюдении принципа минимальной инвазивности были достигнуты точная диагностика и эффективное лечение, что в итоге привело к клиническому излечению. Этот случай в полной мере воплощает ключевую ценность модели MDT в ведении сложных заболеваний.

Комментарий эксперта

Проф. Wu Ming

Отделение гинекологии, Peking Union Medical College Hospital (PUMCH)

Патологический диагноз образований шейки матки — ключ ко всему последующему лечению. При экзофитных опухолях диагноз обычно прост. Однако при эндофитных (внутренних) очагах установить окончательный диагноз относительно трудно, главным образом из-за недостаточности забора ткани. Иногда требуются повторные конизации шейки матки, а в редких случаях может выполняться гистерэктомия исключительно для получения диагностического материала.

Модель MDT открывает новые диагностические пути и предлагает более точные и менее инвазивные подходы. Биопсия под контролем УЗИ — яркий тому пример. Помимо роли в дифференциации образований шейки матки, она позволяет прицельно пунктировать подозрительные глубоко расположенные опухоли шейки матки, обеспечивая достаточное количество ткани для патологического диагноза. Что особенно важно, этот прецизионный подход может дать достаточный материал для комплексного молекулярного тестирования, создавая прочную основу для прецизионной терапии.