ТФМ разрушает тупик рефрактерной диареи у пациента с множественными сопутствующими заболеваниями:
решение МДК для пациента с раком желудка и циррозом после субтотальной гастрэктомии

Данная статья представляет собой обезличенный образовательный разбор случая. В ней описан клинический ход одного пациента, находившегося на лечении в онкологической больнице Arion в Пекине, и отражён подход команды к междисциплинарному принятию решений, когда однотипная симптоматика осложняется множественными сопутствующими заболеваниями. Это не медицинская рекомендация, и она не гарантирует результаты у других пациентов. Решения о лечении должны приниматься индивидуально квалифицированными врачами.

Описание случая

В этом выпуске рассматривается мужчина 61 года, перенёсший операцию по поводу рака желудка и имеющий множество сопутствующих заболеваний — 20 лет хронического гепатита B, более 10 лет цирроза, спленомегалию и снижение всех трёх ростков кроветворения — при этом страдающий стойкой диареей в течение 3 лет и 9 месяцев. После спазмолитиков, пробиотиков, антибиотиков, традиционной китайской медицины и многих других линий лечения симптомы то усиливались, то ослабевали. Выяснение причины требовало одновременного разграничения рецидива опухоли, связанной с циррозом кишечной дисфункции и послеоперационной мальабсорбции, создавая двойной тупик: «сложные сопутствующие заболевания против трудной дифференциации причины» и «неэффективность стандартной терапии против высоких требований к безопасности лечения». Процесс диагностики и лечения предлагает шаблон МДК для «построения системы скрининга причин рефрактерной диареи при множественных сопутствующих заболеваниях и индивидуализированного проведения трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ)», а также указывает направление дальнейшего поиска после «частичного ответа» в сложном случае.

I. Обзор случая: исходное состояние и ключевые вызовы

1. Исходное состояние

Пациент — мужчина 61 года, госпитализированный с «диареей в течение 3 лет и 9 месяцев». В августе 2021 года ему была выполнена субтотальная гастрэктомия (конкретный объём операции, гистологический тип и стадия неизвестны; послеоперационная лучевая и химиотерапия не проводилась, наблюдение было нерегулярным). Менее чем через 4 месяца после операции появилась диарея без явного провоцирующего фактора, сопровождавшаяся кишечной коликой до дефекации, которая стихала после неё, 5-10 дефекаций в сутки, умеренного объёма, без крови в стуле и мелены.

История лечения: Он обращался в местные больницы и несколько больниц традиционной китайской медицины, получая спазмолитики (пинаверия бромид), пробиотики (бифидобактерии), антибиотики (таблетки рифаксимина), различные китайские лекарства и патентованные препараты, пищеварительные ферменты, кишечнорастворимые таблетки панкреатина и полные питательные смеси, при этом симптомы колебались. Пробиотики были отменены 2 месяца назад, а рифаксимин — 20 дней назад; последние 10 дней он принимал пероральные китайские лекарства, пищеварительные ферменты, кишечнорастворимые таблетки панкреатина и полную питательную смесь (1 флакон в день). В последние 3 дня явной диареи и боли в животе не было, и он был госпитализирован для дальнейшей диагностики и лечения.

История сопутствующих заболеваний: Хронический гепатит B в течение 20 лет; спленомегалия и цирроз более 10 лет; ишемическая болезнь сердца и гипертония более 4 лет (артериальное давление нормализовалось после операции по поводу рака желудка, и гипотензивные препараты больше не принимались); в анамнезе лёгочные узлы; а также снижение лейкоцитов (WBC), эритроцитов (RBC) и тромбоцитов (PLT), выявленное менее чем через 4 месяца после операции на желудке и сохраняющееся в течение 4 лет. Личный анамнез: 40 лет употребления алкоголя, в среднем от 3 лянов до 1 цзиня крепкого алкоголя в день; курение отрицает. Семейный анамнез: Его отец умер от рака печени; имеется семейный анамнез гепатита B.

2. Основные проблемы

Диагностическая дилемма: Диарея у пациента длилась долго на сложном фоне, и причина могла включать множество факторов — мальабсорбцию после гастрэктомии (резекция антрального отдела и большей части тела желудка), разрушение кишечного слизистого барьера и дисбиоз, связанные с циррозом, а также нутритивные и метаболические нарушения, связанные с гиперспленизмом. Визуализация показала, что гастроскопия в июле 2025 года выявила изменения после субтотальной гастрэктомии и варикозное расширение вен пищевода, а колоноскопия — перианальный варикоз; контрастное исследование всего пищеварительного тракта в октябре показало сегментарное расширение просвета на стыке примерно 2-й и 3-й групп тонкой кишки; а ПЭТ-КТ не выявила явных признаков рецидива или метастазирования опухоли, указав лишь на изменения, связанные с сопутствующими заболеваниями, такими как цирроз, спленомегалия и желчнокаменная болезнь. В лабораторных анализах повторные исследования кала и бактериальные и грибковые посевы не выявили возбудителей, а норовирус и ротавирус были отрицательными; однако исследование кишечной микробиоты в ноябре 2025 года чётко показало увеличение вредных бактерий по оси «кишечник-мозг» (Fusobacterium, Sutterella и другие), оси «кишечник-кожа» (Peptostreptococcus, Sutterella и другие) и оси «кишечник-метаболизм» (Holdemanella, Acidaminococcus и другие), с энтеротипом типа Prevotella, наряду с повышенным раково-эмбриональным антигеном (CEA) 5,78 нг/мл — поэтому требовалось разграничить относительный вклад опухолевых факторов и дисбиоза, и переплетение причин делало дифференциацию крайне трудной.

Терапевтическая дилемма: Symptoms recurred after multi-line conventional therapy, and did not improve after probiotics and antibiotics were stopped. The patient had pancytopenia from cirrhosis and hypersplenism [WBC count 2.08×10⁹/L, PLT count 64×10⁹/L, hemoglobin (Hb) 94 g/L], with raised total bile acids (TBA), lowered total protein (TP) and albumin (ALB), and lowered ferritin (Fer) of 21 ng/mL, carrying a risk of nutritional imbalance and abnormal liver and kidney function. With relatively low immunity, treatment had to balance efficacy and safety, avoid adding to the liver and kidney burden or triggering infection, and was limited in the options available.

Дилемма сложности: Множественные сопутствующие заболевания пациента взаимно влияли друг на друга — цирроз нарушал кишечный слизистый барьер, а субтотальная гастрэктомия дополнительно нарушала пищеварение и всасывание, вместе усугубляя дисбиоз и формируя порочный круг «дисбиоз — повреждение кишечного барьера — усиление диареи». В то же время панцитопения повышала риск связанных с лечением инфекций и кровотечений, ещё больше увеличивая сложность лечения и вероятность осложнений.

II. Принятие решений: ключевой анализ MDT и стратегическое обсуждение

После оценки мультидисциплинарной командой доступными были следующие варианты:

1. Вариант A (интенсифицированная стандартная медикаментозная терапия)

Теоретическое обоснование: Исходя из двойного механизма послеоперационной мальабсорбции и дисбиоза, скорректировать вид и дозу пробиотических препаратов, добавить пищеварительные ферменты и защитные средства для слизистой кишечника, а также оптимизировать план нутритивной поддержки.

Потенциальная польза: Простота выполнения и высокая безопасность; может в определённой степени улучшить пищеварительную и всасывающую функцию и помочь в регуляции кишечной микробиоты.

Риски и ограничения: Пациент уже пробовал множество пробиотиков и пищеварительных ферментов с ограниченной эффективностью и колеблющимися симптомами; дальнейшая коррекция, скорее всего, не смогла бы полностью устранить дисбиоз. Длительный приём лекарств мог бы увеличить метаболическую нагрузку на печень, что противоречит лечению основного цирроза.

2. Вариант B (повторная противоинфекционная терапия)

Теоретическое обоснование: Предположение о возможной скрытой кишечной бактериальной инфекции или синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Потенциальная польза: При наличии инфекционного фактора противоинфекционная терапия могла бы контролировать диарею.

Риски и ограничения: Повторные исследования кала и бактериальные и грибковые посевы не выявили возбудителей, поэтому показания к противоинфекционной терапии были неясны; слепое применение антибиотиков могло бы ещё больше разрушить баланс кишечной микробиоты, усугубить повреждение слизистого барьера у пациента с циррозом и повысить риск резистентности.

3. Вариант C (трансплантация фекальной микробиоты)

Теоретическое обоснование: Анализ кишечной микробиоты чётко указывал на дисбиоз, а другие основные причины — рецидив опухоли и инфекция — были исключены, что соответствовало показаниям к трансплантации фекальной микробиоты. Эта методика позволяет напрямую восполнить здоровую кишечную микробиоту, восстановить микроэкологическое равновесие, устранить диарею, связанную с дисбиозом, в её основе и относительно мало влияет на метаболическую нагрузку печени.

Потенциальная польза: Она давала перспективу существенно улучшить симптомы диареи, разорвать порочный круг «дисбиоз — повреждение кишечного барьера — усиление диареи» и, возможно, косвенно улучшить всасывание питательных веществ и общее состояние.

Риски и ограничения: Имея цирроз и панцитопению, пациент обладал относительно низким иммунитетом, поэтому риск инфекции и нежелательных реакций после трансплантации был выше, чем у обычного пациента. Время проведения лечения требовалось строго контролировать, избегая фазы острого обострения основного заболевания; а путь трансплантации и схему предподготовки необходимо было индивидуализировать для баланса эффективности и безопасности.

4. Вариант D (паллиативное симптоматическое лечение)

Позиционирование: Выбор в случае, если пациент не мог перенести трансплантацию фекальной микробиоты или если оценка МДК признавала риск трансплантации слишком высоким.

Плюсы и минусы: Он мог лишь временно облегчить симптомы с помощью противодиарейных средств и нутритивной поддержки, не устраняя основную причину; долгосрочное качество жизни пациента было бы низким, а диарея могла бы ещё больше усугубить нутритивный дисбаланс и нагрузку на функцию печени и почек.

Окончательное решение и реализация

Команда МДК достигла консенсуса, выбрав вариант C (трансплантация фекальной микробиоты) и составила индивидуализированный план выполнения:

1. Согласованный план: Сначала провести предподготовку (включая нутритивную поддержку, восполнение кроветворных субстратов и деконтаминацию кишечника); после улучшения нутритивного статуса пациента и при отсутствии признаков инфекции установить трубку под колоноскопией и поэтапно вводить бактериальную суспензию, а после процедуры применять пробиотики для поддержания баланса кишечной микробиоты.

2. Факторы, определившие решение: Чёткие доказательства дисбиоза по данным анализа кишечной микробиоты; сохраняющаяся неэффективность стандартного лечения; острая потребность в лечении из-за множественных сопутствующих заболеваний; доказательная поддержка трансплантации фекальной микробиоты; и её преимущество в виде относительно низкой нагрузки на печень.

3. План на случай рисков:

Перед трансплантацией: Выполнить коагулограмму и исследование функции печени и оценить печёночный резерв; улучшить кроветворную функцию, восполнив витамин B12, фолиевую кислоту и полисахаридный комплекс железа; провести деконтаминацию кишечника пероральным рифаксимином; скрининг респираторных и кишечных патогенов для подтверждения отсутствия инфекции; и строго обследовать донора (включая инфекционные заболевания и анализ кишечной микробиоты).

Во время трансплантации: Тщательно контролировать жизненные показатели, боль в животе и кровотечение; немедленно прекратить процедуру при признаках выраженного дискомфорта или кровотечения.

После трансплантации: Тщательно контролировать показатели крови, функцию печени, коагуляцию и маркеры инфекции; подготовить планы на случай инфекции и кровотечения; избегать гепатотоксичных препаратов и антибиотиков без необходимости.

III. Прорыв: ход лечения и технические моменты

1. Схема выполнения лечения

Предподготовка (нутритивная поддержка + кроветворные субстраты + деконтаминация кишечника, 10 дней) → обследование донора и подготовка кишечной микробиоты (3 дня) → установка трубки под колоноскопией (день 13) → поэтапное введение бактериальной суспензии (дни 13-18, 6 дней подряд) → послеоперационная поддерживающая терапия (пробиотики + коррекция диеты + ведение сопутствующих заболеваний, 4 недели) → оценка эффективности и наблюдение.

2. Углублённый анализ ключевых этапов

(1) Этап предподготовки:

Нутритивная и гемопоэтическая поддержка: Комплекс витаминов B 1 таблетка 3 раза в день, таблетки фолиевой кислоты 5 мг 1 раз в день и капсулы полисахаридного комплекса железа 0,15 г 1 раз в день для восполнения кроветворных субстратов; продолжение приёма пероральных пищеварительных ферментов и кишечнорастворимых таблеток панкреатина для улучшения пищеварения и всасывания; полная нутритивная поддержка, 1 флакон в день, для поддержания энергоснабжения.

Деконтаминация кишечника: Пероральный рифаксимин 0,2 г 4 раза в день в течение 3 дней подряд для снижения нагрузки вредных кишечных бактерий и создания условий для колонизации пересаженной микробиоты.

Цель достигнута: После предподготовки нутритивный статус пациента улучшился, признаков инфекции не было, показатели всех трёх ростков кроветворения были стабильнее, чем прежде, а функция печени и коагуляция не показывали явных отклонений — условия для трансплантации были выполнены.

(2) Этап процедуры трансплантации:

Установка трубки под колоноскопией: После внутривенной седации и анестезии колоноскоп был введён через задний проход и в илеоцекальной области установлена трубка для трансплантации фекальной микробиоты; после установки обзорная рентгенограмма брюшной полости подтвердила, что трубка находится на месте и проходима.

Поэтапное введение бактериальной суспензии: Фекальная суспензия была нагрета до 37-38 °C и медленно введена в илеоцекальную область вдоль трансплантационной трубки, один раз в день в течение 6 дней подряд; каждое введение длилось более 30 минут, чтобы избежать спазма кишечника или боли в животе из-за слишком быстрой инфузии.

IV. Оценка результатов и стратегия наблюдения

1. Краткосрочная эффективность

Через месяц после трансплантации (декабрь 2025 года) была проведена оценка эффективности:

Улучшение симптомов: Диарея у пациента заметно уменьшилась по сравнению с состоянием до лечения, частота приступов боли в животе снизилась, а число дефекаций в сутки уменьшилось с 5-10 до процедуры до 1-3. Утренние дефекации были преимущественно оформленным мягким стулом, с редкой диареей, провоцируемой болью в животе только после завтрака, водянистого характера; общая выраженность симптомов значительно снизилась.

Изменения кишечной микробиоты: Повторный анализ кишечной микробиоты 14 декабря 2025 года показал, что изначально значительно повышенные вредные бактерии осей «кишечник-мозг», «кишечник-кожа» и «кишечник-метаболизм» (такие как Sutterella и Holdemanella) заметно снизились, без чрезмерно аномального повышения каких-либо родов и без аномального роста Clostridium difficile. Однако некоторые вредные бактерии сохранялись (грамположительный вредный Clostridioides, а также грамотрицательные вредные Fusobacterium и Neisseria), а полезные бактерии (Faecalibacterium и Coprococcus) по-прежнему отсутствовали. Структура микробиоты значительно улучшилась по сравнению с состоянием до трансплантации, но не вернулась полностью к норме.

Общее состояние: Показатели всех трёх ростков кроветворения были стабильнее, чем до процедуры, функция печени и нутритивные маркеры не показывали явных отклонений, серьёзных нежелательных реакций, связанных с трансплантацией, не возникло, а функциональный статус оставался хорошим (оценка ECOG 0).

2. Выживаемость и функциональный статус

При 2-месячном наблюдении после трансплантации дефекация оставалась стабильной — 1-3 раза в сутки, без тяжёлых приступов боли в животе, переносимость пищи продолжала улучшаться, и пациент мог нормально есть легкоусвояемую мягкую пищу. Вес сохранялся на уровне около 57 кг, повседневная активность не была ограничена, а качество жизни заметно улучшилось по сравнению с состоянием до процедуры; тем не менее редкий водянистый стул всё ещё возникал после завтрака.

3. Последующее лечение и план наблюдения

(1) Поддерживающая терапия: Продолжать пероральный приём высокоактивных комбинированных пробиотических препаратов (растворённых в воде ниже 37 °C перед сном) для восполнения дефицитных полезных родов; продолжать восполнение витамина B12, фолиевой кислоты и железа для улучшения кроветворной функции; и строго соблюдать план диетического ведения, избегая сырых и холодных, острых, газообразующих продуктов и продуктов, содержащих глютен.

(2) Наблюдение и мониторинг: Повторять анализ кишечной микробиоты через 1, 2, 6, 12 и 18 месяцев после трансплантации для динамической оценки восстановления микробиоты; контролировать показатели крови, функцию печени, коагуляцию и опухолевые маркеры (CEA, CA125 и другие) каждые 3 месяца; и выполнять КТ органов брюшной полости и малого таза и гастроскопию каждые 6 месяцев для контроля основного заболевания и состояния опухоли.

(3) Рекомендации по образу жизни:

Диетическое ведение: Продолжать принцип «постепенного расширения, частых небольших приёмов пищи», с суточным потреблением воды 2000-2500 мл, постепенно увеличивая разнообразие овощей, фруктов и орехов, добавляя 1-2 новых продукта в день, и избегая желудочно-кишечной непереносимости.

Организация физической нагрузки: Аэробная нагрузка 4 раза в неделю (по 40-60 минут) и силовая тренировка дважды в неделю (по 20-30 минут) для укрепления физической формы и улучшения моторики кишечника.

Прочее: Строго избегать алкоголя и злоупотребления антибиотиками, выбирая противовоспалительные патентованные китайские препараты только при необходимости; соблюдать режим дня и избегать позднего бодрствования, чтобы уменьшить факторы нарушения кишечной микробиоты.

V. Выводы из данного случая

1. Выводы о диагностическом мышлении

(1) При рефрактерной диарее в сочетании с множественными сопутствующими заболеваниями следует создать «многомерную систему скрининга причин», выходя за рамки монопричинного взгляда и комплексно учитывая хирургический анамнез, основные заболевания и кишечную микроэкологию, с опорой на точные исследования, такие как секвенирование кишечной микробиоты и ПЭТ-КТ, чтобы выяснить основную причину и избежать слепого лечения.

(2) Когда стандартное лечение оказывается неэффективным, следует своевременно внедрять инновационные методики, но необходимо объективно признавать характер терапевтического ответа в сложных случаях — дисбиоз, вызванный множественными сопутствующими заболеваниями, редко удаётся полностью устранить однократным лечением; после частичного ответа план следует динамически корректировать по результатам повторных анализов микробиоты, избегая одностороннего стремления к «излечению за один раз».

(3) Ведение пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями требует установки на «целостную оценку + долгосрочное ведение», уделяя внимание не только самому симптому диареи, но и контролю основных заболеваний, устойчивому улучшению нутритивного статуса и динамическому мониторингу кишечной микробиоты, повышая общую эффективность посредством многомерного, длительного вмешательства.

2. Выводы о модели сотрудничества МДК

(1) Ключ к успеху в этом случае лежал в «полноцикловом, многомерном сотрудничестве» команды МДК: совместная междисциплинарная оценка причины и индивидуализированный план предподготовки до процедуры, скоординированное выполнение трансплантации во время процедуры и совместный контроль нежелательных реакций, изменений основного заболевания и восстановления микробиоты после — образуя замкнутую цепочку «диагностика — вмешательство — оценка — коррекция», которая эффективно позволила избежать ограничений принятия решений одной дисциплиной.

(2) Для пациентов со сложными сопутствующими заболеваниями сотрудничество МДК должно делать акцент на «предвидении рисков и динамической корректировке»: учитывая цирроз и панцитопению пациента, гепатологическое и реанимационное отделения вмешались рано для оценки риска; при возникновении инфекции верхних дыхательных путей своевременно скорректировали время трансплантации; а при появлении частичного ответа быстро запустили повторную оценку и составили оптимизированный план — что отражает гибкость и непрерывность сотрудничества МДК.

(3) Создать механизм синергии «основное заболевание — специализированное лечение — микроэкологическая регуляция»: в этом случае глубокое взаимодействие центра желудочно-кишечных опухолей, гепатологического отделения и центра терапии кишечной микроэкологии объединило ведение после гастрэктомии, лечение цирроза и трансплантацию фекальной микробиоты, предлагая воспроизводимую модель сотрудничества для поэтапного лечения аналогичных пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.

3. Выводы о применении технологий

(1) Применение трансплантации фекальной микробиоты при рефрактерной диарее с множественными сопутствующими заболеваниями должно следовать принципу «индивидуализированного дизайна + динамической оценки»: препараты предподготовки должны избегать гепатотоксичности, путь трансплантации должен балансировать эффективность и безопасность, а план поддержки должен корректироваться по результатам повторных анализов микробиоты — стандартизированный протокол для обычных пациентов нельзя просто применить.

(2) Однократная трансплантация фекальной микробиоты может обеспечить лишь «частичный ответ»; для сложных случаев с циррозом и послеоперационной мальабсорбцией необходим поэтапный план «многокурсового лечения + целенаправленного восполнения», а стойкое отсутствие полезных бактерий указывает на то, что после процедуры следует восполнять специфические пробиотики для закрепления эффекта трансплантации.

(3) Потенциальные ловушки, которые следует помнить: у пациентов с циррозом и гиперспленизмом время трансплантации должно строго контролироваться, чтобы не проводить её во время инфекции или острого обострения основного заболевания; после процедуры нельзя злоупотреблять антибиотиками, чтобы не нарушить ещё нестабильный после трансплантации баланс микробиоты; а после частичного ответа следует быстро повторить анализ микробиоты, чтобы выяснить остаточные проблемы и избежать слепого повторения лечения.

4. Нерешённые вопросы и перспективы

(1) Хотя у этого пациента после однократной трансплантации фекальной микробиоты удалось улучшить структуру микробиоты и уменьшить симптомы, причина стойкого отсутствия полезных бактерий ещё требует изучения — она может быть связана с продолжающимся повреждением кишечного слизистого барьера из-за цирроза и аномальной средой пищеварения после операции — и требует длительного наблюдения и дальнейших исследований.

(2) Для этой особой популяции с состоянием после гастрэктомии и циррозом механизмы взаимодействия дисбиоза и основного заболевания ещё не полностью ясны; необходимы будущие фундаментальные и клинические исследования, чтобы обеспечить теоретическую основу для более целенаправленных диагностических и лечебных планов.

Комментарий эксперта

Проф. Ма Чжицян

Президент онкологической больницы Arion в Пекине; заместитель главного врача; профессор.

У этого пациента наблюдалась хроническая диарея продолжительностью более четырёх лет, которая, несмотря на применение антибиотиков, восполнение различных пробиотиков и пищеварительных ферментов и лечение традиционной китайской медициной, так и не была устранена — и его стремление найти ответ было очень сильным. Команда провела детальные обследования и оценки, установив, что пациент перенёс гастрэктомию по поводу рака желудка (4 года без рецидива) и имеет цирроз, спленомегалию и гиперспленизм, приводящие к панцитопении. Эти сложные сопутствующие заболевания были одновременно причиной дисбаланса кишечной микробиоты и важным фактором, затрудняющим улучшение.

При работе с этой трудной и сложной ситуацией диагностическая и лечебная команда заслуживает похвалы и признания за следующие моменты:

1. Тщательное, всестороннее и детальное обследование, особенно определение профиля кишечной микробиоты, которое обеспечило доказательную поддержку для дальнейшего анализа состояния и для лечебных решений;

2. Реализация МДК на всём протяжении, что обеспечило институциональную гарантию всестороннего осмысления состояния пациента;

3. На уровне принятия решений пациенту было предложено несколько вариантов, и — что особенно ценно — преимущества и недостатки каждой схемы были объяснены научно и обоснованно;

4. Помочь пациенту сделать наиболее разумный выбор — лечение трансплантацией фекальной микробиоты.

В перитерапевтический период была проведена достаточная, тщательная и продуманная подготовка, а после лечения эффективность и улучшение бактериального спектра были всесторонне оценены. В целом обзор диагностики и лечения этого случая также даёт ценный опыт для диагностики и лечения аналогичных пациентов в будущем.