Bệnh phổi kẽ nặng lên kèm đám đông đặc mới ở bệnh nhân ung thư phổi: phát hiện Nocardia otitidiscaviarum, một mầm bệnh hiếm gặp

Bài viết này là một bài điểm lại ca bệnh mang tính giáo dục đã được ẩn danh. Bài mô tả diễn tiến lâm sàng của một bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung thư Arion Bắc Kinh và phản ánh cách tiếp cận của nhóm trong việc ra quyết định đa chuyên khoa khi nghi ngờ một mầm bệnh cơ hội hiếm gặp. Đây không phải là lời khuyên y khoa và không đảm bảo kết quả cho bệnh nhân khác. Các quyết định điều trị phải được cá thể hóa bởi bác sĩ có chuyên môn.

Giới thiệu ca bệnh

Số này trình bày một ca bệnh đã phát hiện được mầm bệnh hiếm gặp. Bệnh nhân được chẩn đoán vào tháng 6 năm 2025 với ung thư biểu mô vảy ở phế quản gốc phải, và sau hóa xạ trị đồng thời, ông tiếp tục điều trị duy trì bằng miễn dịch. Đến tháng 11 năm 2025, bệnh phổi kẽ (ILD) của ông nặng lên, không loại trừ được viêm phổi do xạ trị và viêm phổi liên quan miễn dịch, nên ông được điều trị bằng methylprednisolone và tình trạng ho, đờm cải thiện. Khi nhập viện ngày 5 tháng 1 năm 2026, hình ảnh cho thấy đám đông đặc mới ở thùy trên phổi phải, tổn thương dạng nốt ở thùy dưới phổi trái và tràn dịch màng phổi phải. Ngày 9 tháng 1, tình trạng thay đổi và ông khạc ra đờm đen và vàng. Phết đờm dưới kính hiển vi phát hiện trực khuẩn phân nhánh Gram dương; sau khi trao đổi với bác sĩ điều trị, mẫu đờm sâu được lấy lại, và Nocardia otitidiscaviarum đã được nuôi cấy thành công. Vi sinh vật này hiếm gặp, phát triển chậm, tỷ lệ nuôi cấy dương tính trong đờm thấp, có độc lực cao và tỷ lệ tử vong cao — chính vì vậy cách phát hiện được nó rất đáng để xem xét kỹ lưỡng.

I. Tổng quan ca bệnh: tình trạng nền và thách thức cốt lõi

1. Tình trạng cơ bản

Bệnh nhân là nam giới 72 tuổi, có tiền sử nhồi máu não cũ. Tháng 6 năm 2025, ông được chẩn đoán tại bệnh viện chúng tôi với ung thư biểu mô vảy biệt hóa vừa ở phế quản gốc phải, giai đoạn cT4N2M0, giai đoạn III. Do khối u nằm gần carina, phẫu thuật không thể đạt được bờ cắt sạch, nên ông được hóa xạ trị đồng thời.

Ông nhập viện lần thứ tư ngày 20 tháng 11 năm 2025. Chụp CT ngực cho thấy bệnh phổi kẽ hai bên đã nặng lên rõ rệt so với trước, một số dấu ấn khối u tăng cao. Viêm phổi do xạ trị được đặt ra, không loại trừ viêm phổi liên quan miễn dịch kèm theo; nên ông được dùng methylprednisolone 80 mg/ngày cùng với moxifloxacin để dự phòng nhiễm trùng. Chụp CT ngực lại ngày 4 tháng 12 cho thấy bệnh phổi kẽ đã cải thiện, và ông xuất viện với methylprednisolone uống đều đặn.

Ở lần nhập viện thứ năm, ngày 5 tháng 1 năm 2026, ông bị sốt cao nhất là 38,6 °C. Xét nghiệm cho thấy số lượng bạch cầu (WBC) 9,98×10⁹/L (tăng cao), tỷ lệ bạch cầu trung tính 92,4% (tăng cao) và protein C phản ứng (CRP) 114,3 mg/L (tăng cao). Hình ảnh cho thấy đám đông đặc mới ở thùy trên phổi phải, tổn thương dạng nốt ở thùy dưới phổi trái và tràn dịch màng phổi phải. Nhiễm trùng được đặt ra, nên ông được điều trị kháng nhiễm và long đờm cùng xét nghiệm tìm căn nguyên đầy đủ. Dựa trên kết quả kháng sinh đồ, một thuốc có hoạt tính kháng Pseudomonas đã được chọn, đồng thời tính đến cả việc bao phủ Nocardia. Ngày 9 tháng 1, tình trạng thay đổi và ông khạc ra đờm đen và vàng, được gửi nuôi cấy đờm lại.

2. Thách thức chính

(1) Một mầm bệnh cơ hội hiếm gặp và nguy hiểm. Nocardia otitidiscaviarum thuộc chi Nocardia. Nhiễm trùng phổi do chi này gây ra được gọi là nocardiosis phổi, một bệnh nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng thường gặp ở bệnh nhân có bệnh nền và suy giảm chức năng miễn dịch. Bệnh có thể biểu hiện dưới dạng viêm phổi hoặc áp-xe phổi, và dễ lan theo đường máu đến các cơ quan khác, đặc biệt là hệ thần kinh trung ương. Chẩn đoán sớm và điều trị sớm là chìa khóa cho tiên lượng tốt.

(2) Một mầm bệnh lẩn tránh đĩa nuôi cấy. Vì Nocardia phát triển chậm hơn hầu hết vi khuẩn trong môi trường nuôi cấy, nên khi mẫu đờm kém chất lượng, hệ vi khuẩn chí bình thường ở đường hô hấp trên phát triển mạnh và ức chế nó, dẫn đến tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp. Nuôi cấy âm tính nghĩa là không có vi sinh vật để định danh hay làm kháng sinh đồ — và do đó không có chẩn đoán sớm để hướng dẫn điều trị lâm sàng.

II. Các bước then chốt trong chẩn đoán nhiễm trùng

Mốc chẩn đoán vi sinh 1: đọc tiêu bản cẩn thận — nhận diện vi sinh vật

Ngày 9 tháng 1 năm 2026: phết đờm dưới kính hiển vi cho thấy trực khuẩn phân nhánh mảnh Gram dương, cùng với cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm. Nghi ngờ Nocardia hoặc vi khuẩn mycobacteria không lao (NTM), nên đã bổ sung nhuộm kháng acid và nhuộm kháng acid cải tiến để chẩn đoán sơ bộ. Tuy nhiên, do mẫu đờm kém chất lượng, hệ vi khuẩn chí bình thường ở đường hô hấp trên phát triển mạnh nên nuôi cấy âm tính.

Mốc chẩn đoán vi sinh 2: phối hợp chặt chẽ để thúc đẩy chẩn đoán

Bác sĩ điều trị đã trao đổi với phòng xét nghiệm về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, cũng như tiến triển và khó khăn của phòng xét nghiệm: hình ảnh phết đờm nhuộm Gram và nghi ngờ của phòng xét nghiệm. Sau đó, nhuộm kháng acid cải tiến dương tính (nghi ngờ Nocardia) trong khi nhuộm kháng acid âm tính (loại trừ NTM). Sau nuôi cấy chỉ thấy hệ vi khuẩn chí bình thường — người ta cho rằng sự phát triển quá mức của hệ vi khuẩn chí bình thường trong mẫu có nguồn gốc đường hô hấp trên đã ức chế sự phát triển của Nocardia.

Nhóm lâm sàng đã xử lý vấn đề rất nghiêm túc. Ngày 12 tháng 1, theo khuyến nghị của phòng xét nghiệm, bệnh nhân súc miệng kỹ và mẫu đờm sâu được lấy lại để xét nghiệm lại. Khi soi kính, mẫu đờm sâu lấy lại có chất lượng tốt: đờm loại A, với hơn 25 bạch cầu mỗi vi trường độ phóng đại thấp và dưới 10 tế bào biểu mô mỗi vi trường; trực khuẩn phân nhánh mảnh Gram dương tăng rõ rệt so với trước, và nhuộm kháng acid cải tiến dương tính. Phòng xét nghiệm đã cấy hai môi trường song song và đặt lần lượt vào tủ ấm CO₂ và tủ ấm thường, vì Nocardia phát triển tốt hơn trong không khí so với môi trường có khí CO₂.

Mốc chẩn đoán vi sinh 3: gỡ rối từng bước — cuối cùng đã có kết quả

Nuôi cấy: sau 48 giờ trong tủ ấm thường, đĩa thạch máu cho thấy các khuẩn lạc mọc trên bề mặt màu trắng, khô, có dạng lông tơ có thể phát triển ăn sâu vào chính môi trường.

Định danh loài: vì Nocardia là một vi sinh vật hiếm gặp, giải trình tự thế hệ thứ nhất (Sanger) đã được thực hiện khẩn cấp, đồng thời làm kháng sinh đồ song song theo yêu cầu CLSI M45 đối với Nocardia. Việc định danh và kháng sinh đồ được hoàn thành cùng lúc, và kết quả được báo lại cho nhóm lâm sàng kịp thời. Giải trình tự thế hệ mới metagenomic (mNGS) của đờm cũng xác nhận Nocardia otitidiscaviarum.

III. Phân tích quá trình chẩn đoán và điều trị

1. Một bệnh nhân nguy cơ cao: khả năng miễn dịch tương đối yếu, bệnh phổi nền và điều trị corticoid của bệnh nhân đã đưa ông vào nhóm nguy cơ cao mắc Nocardia nhiễm trùng.

2. Hỗ trợ hình ảnh: hình ảnh làm rõ bản chất của tiến triển bệnh phổi và ủng hộ sự hiện diện của tình trạng viêm mới.

3. Xét nghiệm: các dấu ấn nhiễm trùng tăng cao, trong khi các dấu ấn khối u tiếp tục giảm so với trước.

4. Xét nghiệm vi sinh: phết đờm làm nghi ngờ vi sinh vật hiếm gặp Nocardia; mẫu lấy lại chất lượng cao đã nuôi cấy thành công Nocardia; vi sinh vật được định danh chủ động đến cấp loài và hoàn thành kháng sinh đồ, cung cấp cho nhóm lâm sàng căn cứ để lựa chọn thuốc kháng nhiễm.

5. Điều trị: báo cáo kháng sinh đồ cho thấy chủng Nocardia otitidiscaviarum phân lập này nhạy cảm với trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole), ciprofloxacin, amikacin, linezolid, minocycline và doxycycline, và đề kháng với ceftriaxone, imipenem và cefepime. Vì co-trimoxazole cũng là lựa chọn đầu tay đối với Pneumocystis jirovecii, nhóm đã sử dụng co-trimoxazole kết hợp với moxifloxacin để điều trị kháng khuẩn.

IV. Đánh giá kết quả và chiến lược theo dõi

1. Kết quả ngắn hạn

Các triệu chứng của bệnh nhân tiếp tục cải thiện. Chụp CT ngực cho thấy các tổn thương nhiễm trùng ở thùy trên phổi phải và thùy dưới phổi trái đã nhỏ lại so với trước, và tình trạng viêm kẽ hai bên đã tiêu biến — cho thấy điều trị hiện tại có hiệu quả. Các dấu ấn viêm kiểm tra lại PCT, CRP và SAA đều bình thường. Hiện ông đang dùng methylprednisolone 40 mg/ngày, với kế hoạch giảm liều dần.

2. Điều trị tiếp theo và kế hoạch theo dõi

Sau điều trị thông thường bệnh nocardiosis phổi, liệu pháp duy trì liều thấp kéo dài rất quan trọng, nếu không nguy cơ tái phát rất cao. Với bệnh nocardiosis phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, khuyến cáo dùng ít nhất 6 tháng được khuyến cáo.

Theo dõi cần chụp CT ngực định kỳ để quan sát thay đổi của tổn thương — điều này phù hợp với việc chụp CT ngực định kỳ vốn đã cần thiết để theo dõi ung thư biểu mô vảy ở phế quản gốc phải của bệnh nhân này.

V. Bài học rút ra từ ca này

1. Soi kính phết trực tiếp là điều then chốt. Trong ca bệnh này, kỹ thuật viên phòng xét nghiệm đã nghi ngờ Nocardia sau khi thấy “các sợi phân nhánh” trên phết đờm, và nhuộm kháng acid cải tiến sau đó đã giúp phát hiện ra nó. Vì vậy, việc soi kính trực tiếp phết gốc là thiết yếu với mọi loại mẫu — nó thường mang lại những phát hiện bất ngờ. Điều này cũng nhắc nhở nhân viên vi sinh “nhận diện vi sinh vật bằng con mắt tinh tường”, đọc phết cẩn thận khi nhuộm và không bỏ qua bất kỳ hình thái đáng nghi nào.

2. Sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ lâm sàng và phòng xét nghiệm giúp thúc đẩy chẩn đoán. Trong ca bệnh này, phòng xét nghiệm đã nhanh chóng thông báo nghi ngờ cho nhóm lâm sàng và đề nghị lấy lại mẫu chất lượng cao; sau khi lấy lại mẫu đờm sâu, vi sinh vật mục tiêu đã được nuôi cấy thành công. Điều này cũng gợi ý rằng khi bác sĩ lâm sàng nghi ngờ một vi sinh vật hiếm gặp, họ nên chủ động trao đổi với phòng xét nghiệm và đề nghị áp dụng các biện pháp nâng cao tỷ lệ phát hiện — chẳng hạn kéo dài thời gian nuôi cấy, dùng môi trường phù hợp, hoặc dùng tủ ấm phù hợp.

3. Mẫu chất lượng cao có tính quyết định đối với kết quả xét nghiệm. Nocardia otitidiscaviarum phát triển chậm; ban đầu nó bị hệ vi khuẩn chí bình thường phát triển tương đối nhanh hoặc các mầm bệnh khác che lấp nên đã bị bỏ sót. Vì vậy việc lấy mẫu phải được thực hiện đúng cách.

4. Bệnh nhân mắc u ác tính thuộc nhóm nguy cơ cao. Sau xạ trị, hóa trị và miễn dịch trị — và đặc biệt là sau điều trị corticoid — chức năng miễn dịch của bệnh nhân ung thư càng suy giảm, khiến họ thuộc nhóm nguy cơ cao mắc nocardiosis phổi. Bác sĩ lâm sàng cần xem xét khả năng có Nocardia nhiễm trùng ở những ca đáng nghi như vậy.

5. Giải trình tự metagenomic là một phương pháp chẩn đoán bổ trợ tốt cho các vi sinh vật hiếm gặp, nhưng nó không thể cung cấp kháng sinh đồ; việc nuôi cấy vi sinh vật sống và làm kháng sinh đồ vẫn là thiết yếu cho điều trị.

6. Bệnh nocardiosis phổi dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán sai. Vì biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu và tỷ lệ mắc thấp, và vì Nocardia phát triển chậm và khó nuôi cấy, nên bệnh nocardiosis phổi dễ bị bỏ sót và chẩn đoán sai. Bệnh có tỷ lệ tử vong và tái phát cao, và ở bệnh nhân mắc u ác tính đường hô hấp thì tỷ lệ tử vong còn cao hơn. Do đó, chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả là chìa khóa cải thiện tiên lượng.

Bình luận chuyên gia

GS. Dương Đoá

Tiến sĩ chẩn đoán xét nghiệm lâm sàng, Trung tâm Khoa học Y tế Đại học Bắc Kinh; Kỹ thuật viên trưởng.

Nocardia, và đặc biệt là các loài hiếm gặp như Nocardia otitidiscaviarum, có tỷ lệ nhiễm trùng thấp. Đồng thời, những nhiễm trùng này chủ yếu xảy ra ở người suy giảm miễn dịch, ở đó biểu hiện lâm sàng thường thiếu đặc hiệu và dễ nhầm với bệnh nền, trong khi hình ảnh học không đặc trưng — nên chẩn đoán cuối cùng phụ thuộc vào bằng chứng căn nguyên.

Nocardia phát triển chậm hơn nhiều so với các mầm bệnh thông thường. Nếu mẫu kém chất lượng (như mẫu đờm nông đầu tiên trong ca này), hệ vi khuẩn chí bình thường ở đường hô hấp trên nhân lên nhanh chóng và ức chế sự phát triển của nó, dẫn đến tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp; và vì hình thái của nó giống vi khuẩn mycobacteria không lao, nhuộm thông thường không thể phân biệt nhanh — càng làm tăng khó khăn cho việc xác nhận căn nguyên sớm.

Trong các xét nghiệm đờm của bệnh nhân này, lần nuôi cấy đờm đầu tiên cho thấy trực khuẩn phân nhánh mảnh Gram dương khi nhuộm Gram; khả năng Nocardia hoặc NTM lập tức được nghĩ đến, và các nhuộm kháng acid cùng kháng acid cải tiến đã được chủ động bổ sung để chẩn đoán phân biệt, cung cấp manh mối then chốt cho hướng tiếp theo. Điều này phản ánh tinh thần tỉ mỉ, chuyên nghiệp, không bỏ sót bất kỳ “dấu vết” nào trong công việc xét nghiệm. Đồng thời, phòng xét nghiệm chủ động trao đổi với nhóm lâm sàng và thúc đẩy lấy lại mẫu bệnh phẩm chất lượng cao — cho thấy dù ngày nay kỹ thuật xét nghiệm đã rất phát triển, sự phối hợp giữa bác sĩ lâm sàng và phòng xét nghiệm vẫn đóng vai trò quan trọng. Với việc phát hiện các vi sinh vật hiếm gặp, sử dụng giải trình tự metagenomic để xác nhận là một ví dụ tốt khác về ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm gen hiện đại vào kiểm tra vi sinh.

Tóm lại, việc phát hiện thành công bệnh nhiễm trùng hiếm gặp này phụ thuộc vào sự tận tâm chuyên môn của nhân viên phòng xét nghiệm, sự phối hợp tốt giữa lâm sàng và phòng xét nghiệm, và việc ứng dụng rộng rãi các kỹ thuật xét nghiệm gen. Điều này mang lại một con đường đáng tin cậy cho chẩn đoán lâm sàng trong tương lai đối với những bệnh nhiễm trùng khó và hiếm gặp như vậy.