Empeoramiento de la EPI con nueva consolidación en un paciente con cáncer de pulmón: detección de Nocardia otitidiscaviarum, un patógeno raro

Este artículo es una revisión de caso educativa y anonimizada. Describe la evolución clínica de un paciente atendido en el Beijing Arion Cancer Hospital y refleja el enfoque del equipo para la toma de decisiones multidisciplinaria cuando se sospecha un patógeno oportunista raro. No constituye consejo médico ni garantiza resultados en otros pacientes. Las decisiones de tratamiento deben individualizarse por médicos cualificados.

Introducción del caso

Este número presenta un caso en el que se detectó un patógeno raro. El paciente fue diagnosticado en junio de 2025 de carcinoma escamoso de la bronquio principal derecho y, tras quimiorradioterapia concomitante, continuó con tratamiento de mantenimiento con inmunoterapia. En noviembre de 2025 su enfermedad pulmonar intersticial (EPI) empeoró, y no pudieron excluirse una neumonitis por radiación ni una neumonitis inmunomediada, por lo que recibió metilprednisolona, con mejoría de la tos y el esputo. En el ingreso del 5 de enero de 2026, las imágenes mostraron una nueva consolidación en el lóbulo superior derecho, una lesión nodular en el lóbulo inferior izquierdo y derrame pleural derecho. El 9 de enero su estado cambió y expectoró esputo negro y amarillo. Un frotis de esputo al microscopio reveló bacilos ramificados grampositivos; tras comentarlo con el médico responsable, se recollectó una muestra de esputo profundo y Nocardia otitidiscaviarum se cultivó con éxito. Este microorganismo es raro, crece lentamente, tiene una baja tasa de positividad en cultivo de esputo, es altamente patógeno y conlleva una elevada mortalidad; precisamente por ello merece un análisis detenido el modo en que fue detectado.

I. Resumen del caso: estado basal y desafíos principales

1. Estado basal

El paciente era un hombre de 72 años con antecedentes de infarto cerebral antiguo. En junio de 2025 se le diagnosticó en nuestro hospital un carcinoma escamoso moderadamente diferenciado de la bronquio principal derecho, estadio cT4N2M0, estadio III. Como el tumor estaba cerca de la carina, la cirugía no habría logrado un margen limpio, por lo que recibió quimiorradioterapia concomitante.

Fue ingresado por cuarta vez el 20 de noviembre de 2025. La tomografía de tórax mostró que la EPI bilateral había empeorado notablemente respecto a antes y que algunos marcadores tumorales estaban elevados. Se consideró una neumonitis por radiación, sin excluir una neumonitis inmunomediada concomitante, por lo que recibió metilprednisolona 80 mg/día junto con moxifloxacino para la profilaxis de la infección. Una nueva tomografía de tórax el 4 de diciembre mostró que la EPI había mejorado, y fue dado de alta con metilprednisolona oral regular.

En su quinto ingreso, el 5 de enero de 2026, presentó fiebre con un pico de 38,6 °C. Los análisis mostraron un recuento de leucocitos (GB) de 9,98×10⁹/L (elevado), un porcentaje de neutrófilos del 92,4 % (elevado) y una proteína C reactiva (PCR) de 114,3 mg/L (elevado). Las imágenes mostraron una nueva consolidación en el lóbulo superior derecho, una lesión nodular en el lóbulo inferior izquierdo y derrame pleural derecho. Se consideró una infección, por lo que recibió tratamiento antiinfeccioso y expectorante junto con un estudio etiológico completo. Según los resultados de sensibilidad, se eligió un fármaco con actividad anti-Pseudomonas, teniendo también en cuenta la cobertura de Nocardia. El 9 de enero su estado cambió y expectoró esputo negro y amarillo, que se envió para nuevo cultivo de esputo.

2. Desafíos principales

(1) Un oportunista raro y peligroso. Nocardia otitidiscaviarum pertenece al género Nocardia. La infección pulmonar causada por este género se denomina nocardiosis pulmonar, una infección oportunista grave que aparece sobre todo en pacientes con una enfermedad de base y función inmunitaria alterada. Puede presentarse como neumonía o absceso pulmonar, y se disemina con facilidad por vía hematógena a otros órganos, especialmente al sistema nervioso central. El diagnóstico y el tratamiento precoces son la clave de un buen pronóstico.

(2) Un patógeno que se esconde de la placa de cultivo. Porque Nocardia crece más lentamente que la mayoría de las bacterias en los medios de cultivo, por lo que cuando la muestra de esputo es de mala calidad la flora normal de las vías respiratorias superiores prolifera y lo suprime, lo que da una baja tasa de positividad en cultivo. Un cultivo negativo significa que no hay microorganismo para la identificación ni el antibiograma, y por tanto no hay diagnóstico precoz que guíe el tratamiento clínico.

II. Pasos clave en el diagnóstico de la infección

Hito diagnóstico microbiológico 1: leer el frotis con atención — reconocer el microorganismo

9 de enero de 2026: el frotis de esputo al microscopio mostró bacilos ramificados finos grampositivos, junto con cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. Se sospechó Nocardia o micobacterias no tuberculosas (MNT), por lo que se añadieron una tinción ácido-resistente y una tinción ácido-resistente modificada para el diagnóstico preliminar. Sin embargo, como la muestra de esputo era de mala calidad, la flora normal de las vías respiratorias superiores proliferó y el cultivo resultó negativo.

Hito diagnóstico microbiológico 2: comunicarse estrechamente para avanzar en el diagnóstico

El médico responsable comentó con el laboratorio la situación clínica del paciente, así como los avances y las dificultades del laboratorio: el aspecto en la tinción de Gram del frotis de esputo y la sospecha del laboratorio. Posteriormente, la tinción ácido-resistente modificada fue positiva (sospecha de Nocardia) mientras que la tinción ácido-resistente fue negativa (lo que descarta las MNT). Tras el cultivo solo se observó flora normal; se supuso que la proliferación de flora normal en una muestra de origen respiratorio superior había suprimido el crecimiento de Nocardia.

El equipo clínico se lo tomó muy en serio. El 12 de enero, siguiendo la recomendación del laboratorio, el paciente se enjuagó bien la boca y se recollectó una muestra de esputo profundo para repetir el análisis. Al microscopio, la nueva muestra de esputo profundo era de buena calidad: esputo de categoría A, con más de 25 leucocitos por campo de bajo aumento y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo aumento; los bacilos ramificados finos grampositivos habían aumentado notablemente respecto a antes, y la tinción ácido-resistente modificada fue positiva. El laboratorio inoculó medios por duplicado y los colocó respectivamente en una incubadora de CO2 y una incubadora ordinaria, porque Nocardia crece mejor al aire que en un ambiente con dióxido de carbono.

Hito diagnóstico microbiológico 3: desenredar el hilo — por fin, el resultado

Cultivo: tras 48 horas en la incubadora ordinaria, la placa de agar sangre mostró colonias aéreas blancas, secas y vellosas capaces de crecer incrustadas en el propio medio.

Identificación de la especie: como Nocardia es un microorganismo raro, se realizó con urgencia una secuenciación de primera generación (Sanger) y se efectuó en paralelo un antibiograma según los requisitos CLSI M45 para Nocardia. La identificación y el antibiograma se completaron conjuntamente y los resultados se comunicaron con prontitud al equipo clínico. La secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS) del esputo también confirmó Nocardia otitidiscaviarum.

III. Análisis del proceso diagnóstico y terapéutico

1. Un huésped de alto riesgo: la inmunidad relativamente baja del paciente, su enfermedad pulmonar de base y su tratamiento con esteroides lo situaron en el grupo de alto riesgo de Nocardia infección.

2. Apoyo de imagen: las imágenes aclararon la naturaleza de la progresión de la enfermedad pulmonar y respaldaron la presencia de una nueva inflamación.

3. Análisis de laboratorio: los marcadores de infección estaban elevados, mientras que los marcadores tumorales seguían descendiendo respecto a antes.

4. Examen microbiológico: el frotis de esputo hizo sospechar el microorganismo raro Nocardia; una nueva muestra de alta calidad permitió cultivar con éxito Nocardia; el microorganismo se identificó activamente hasta el nivel de especie y se completó el antibiograma, lo que proporcionó al equipo clínico una base para la elección del tratamiento antiinfeccioso.

5. Tratamiento: el antibiograma mostró que este Nocardia otitidiscaviarum aislado era sensible al trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), a la ciprofloxacina, a la amikacina, al linezolid, a la minociclina y a la doxiciclina, y resistente a la ceftriaxona, al imipenem y al cefepime. Como el cotrimoxazol es también la primera opción frente a Pneumocystis jirovecii, el equipo utilizó cotrimoxazol combinado con moxifloxacino para el tratamiento antibacteriano.

IV. Evaluación de resultados y estrategia de seguimiento

1. Resultado a corto plazo

Los síntomas del paciente continuaron mejorando. La tomografía de tórax mostró que las lesiones infecciosas del lóbulo superior derecho y del lóbulo inferior izquierdo habían disminuido respecto a antes, y que la inflamación intersticial bilateral se había reabsorbido, lo que indica que el tratamiento actual era eficaz. Los marcadores inflamatorios de control PCT, PCR y SAA eran todos normales. Actualmente está con metilprednisolona 40 mg/día, con un plan de reducción gradual de la dosis.

2. Tratamiento posterior y plan de seguimiento

Tras el tratamiento convencional de la nocardiosis pulmonar, el tratamiento de mantenimiento en dosis baja y de larga duración es muy importante, pues de lo contrario la recaída es muy probable. En la nocardiosis pulmonar de pacientes inmunodeprimidos, se recomienda una duración de al menos 6 meses está recomendada.

El seguimiento requiere tomografías de tórax periódicas para observar los cambios en las lesiones, lo que concuerda con la tomografía de tórax periódica ya necesaria para controlar el carcinoma escamoso del bronquio principal derecho de este paciente.

V. Lecciones de este caso

1. La microscopía directa de frotis es esencial. En este caso, el técnico de laboratorio sospechó Nocardia tras ver «filamentos ramificados» en el frotis de esputo, y la tinción ácido-resistente modificada permitió después ponerlo de manifiesto. Por ello es esencial realizar un examen directo del frotis original en todo tipo de muestras, pues a menudo aporta hallazgos inesperados. Esto también recuerda al personal de microbiología que debe «reconocer el microorganismo con ojo avizor», leyendo los frotis con atención durante la tinción y sin dejar pasar nunca una morfología sospechosa.

2. La comunicación estrecha entre clínicos y laboratorio hace avanzar el diagnóstico. En este caso, el laboratorio comunicó con prontitud su sospecha al equipo clínico y solicitó una nueva muestra de alta calidad; tras la nueva muestra de esputo profundo, el microorganismo diana se cultivó con éxito. Esto también sugiere que, cuando un clínico sospecha un microorganismo raro, debe comunicarse activamente con el laboratorio y pedirle que adopte medidas para mejorar la tasa de detección, por ejemplo prolongar el tiempo de cultivo, o usar un medio adecuado, o usar una incubadora adecuada.

3. Una muestra de alta calidad es decisiva para el resultado del examen. Nocardia otitidiscaviarum crece lentamente; al principio quedó enmascarado por flora normal de crecimiento relativamente rápido u otros patógenos y por eso pasó desapercibido. Por tanto, la recogida de muestras debe hacerse correctamente.

4. Los pacientes con tumores malignos constituyen un grupo de alto riesgo. Después de radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia, y sobre todo tras el tratamiento con esteroides, la función inmunitaria de un paciente con cáncer se deteriora aún más, lo que lo convierte en un grupo de alto riesgo de nocardiosis pulmonar. Los clínicos deben considerar la posibilidad de una Nocardia infección en estos casos sospechosos.

5. La secuenciación metagenómica es un buen método diagnóstico complementario para microorganismos raros, pero no puede aportar un antibiograma; cultivar microorganismos vivos y realizar el antibiograma sigue siendo esencial para el tratamiento.

6. La nocardiosis pulmonar se pasa por alto o se diagnostica erróneamente con facilidad. Porque su presentación clínica no es específica y su incidencia es baja, y porque Nocardia crece lentamente y es difícil de cultivar, la nocardiosis pulmonar es propensa a diagnósticos omitidos y erróneos. La enfermedad tiene una mortalidad y una tasa de recaída elevadas, y en los pacientes con tumores malignos respiratorios la mortalidad es aún mayor. Por tanto, el diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz son la clave para mejorar el pronóstico.

Comentario de experto

Prof. Yang Duo

Doctora en diagnóstico de laboratorio clínico, Peking University Health Science Center; tecnóloga jefe.

Nocardia, y en especial especies raras como Nocardia otitidiscaviarum, tienen una baja incidencia de infección. Además, estas infecciones aparecen sobre todo en personas inmunodeprimidas, en las que la presentación clínica a menudo carece de especificidad y se confunde fácilmente con la enfermedad de base, mientras que los hallazgos de imagen no son característicos, por lo que el diagnóstico final depende de pruebas patogénicas.

Nocardia crece mucho más lentamente que los patógenos ordinarios. Si la muestra es de mala calidad (como la primera muestra de esputo no profundo en este caso), la flora normal de las vías respiratorias superiores se multiplica rápidamente y suprime su crecimiento, lo que da una baja tasa de positividad en cultivo; y como su morfología se parece a la de las micobacterias no tuberculosas, la tinción de rutina no permite distinguirlas con rapidez, lo que aumenta aún más la dificultad de una confirmación patogénica precoz.

En los exámenes de esputo de este paciente, el primer cultivo de esputo mostró bacilos ramificados finos grampositivos en la tinción de Gram; la posibilidad de Nocardia o MNT vino de inmediato a la mente, y se añadieron de forma proactiva tinciones ácido-resistente y ácido-resistente modificada para el diagnóstico diferencial, aportando una pista clave para la orientación posterior. Esto refleja el espíritu meticuloso y profesional de no dejar escapar ninguna «huella» en el trabajo de laboratorio. Al mismo tiempo, el laboratorio se comunicó de forma proactiva con el equipo clínico e impulsó la obtención de una nueva muestra clínica de alta calidad, lo que demuestra que, incluso hoy, cuando la tecnología de laboratorio está muy desarrollada, la colaboración entre clínicos y laboratorio sigue desempeñando un papel importante. Para la detección de microorganismos raros, el uso de la secuenciación metagenómica para la confirmación es otro buen ejemplo de la aplicación de la tecnología moderna de pruebas genéticas al examen microbiológico.

En resumen, la detección exitosa de esta infección rara dependió de la atención profesional del personal de laboratorio, de una buena colaboración clínico-laboratorio y de la amplia aplicación de las tecnologías de pruebas genéticas. Esto proporciona una vía fiable para el futuro diagnóstico clínico de estas infecciones difíciles y raras.