Ухудшение интерстициальной болезни лёгких с новой консолидацией у пациента с раком лёгкого: выявление Nocardia otitidiscaviarum — редкого возбудителя

Эта статья представляет собой обезличенный учебный разбор случая. В ней описывается клиническое течение одного пациента, находившегося под наблюдением в Онкологической больнице Arion в Пекине, и отражён подход команды к мультидисциплинарному принятию решений при подозрении на редкий оппортунистический возбудитель. Она не является медицинской рекомендацией и не гарантирует результатов у других пациентов. Решения о лечении должны приниматься индивидуально квалифицированными врачами.

Описание случая

В этом выпуске представлен случай выявления редкого возбудителя. Пациенту в июне 2025 года был поставлен диагноз плоскоклеточного рака правого главного бронха, и после одновременной химиолучевой терапии он продолжил иммунотерапию в режиме поддержки. В ноябре 2025 года его интерстициальная болезнь лёгких (ИБЛ) ухудшилась, при этом нельзя было исключить лучевой и иммуноопосредованный пневмонит, поэтому ему назначили метилпреднизолон, и кашель с мокротой уменьшились. При поступлении 5 января 2026 года визуализация выявила новую консолидацию в верхней доле правого лёгкого, узловое образование в нижней доле левого лёгкого и правосторонний плевральный выпот. 9 января состояние изменилось, и пациент откашлял чёрную и жёлтую мокроту. Мазок мокроты под микроскопом выявил грамположительные ветвящиеся палочки; после обсуждения с лечащим врачом был повторно взят образец глубокой мокроты, и Nocardia otitidiscaviarum была успешно выделена. Этот микроорганизм редок, растёт медленно, даёт низкий процент положительных посевов мокроты, обладает высокой патогенностью и высокой летальностью — именно поэтому то, каким образом он был выявлен, заслуживает внимательного разбора.

I. Обзор случая: исходное состояние и ключевые вызовы

1. Исходное состояние

Пациент — мужчина 72 лет с перенесённым в прошлом инфарктом головного мозга. В июне 2025 года в нашей больнице ему диагностировали умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак правого главного бронха, стадия cT4N2M0, III стадия. Поскольку опухоль располагалась близко к карине, операция не позволила бы получить чистый край, поэтому он получил одновременную химиолучевую терапию.

Он был госпитализирован в четвёртый раз 20 ноября 2025 года. КТ грудной клетки показала, что двусторонняя ИБЛ значительно ухудшилась по сравнению с предыдущим исследованием, а некоторые опухолевые маркеры были повышены. Рассматривался лучевой пневмонит, при этом не исключался сопутствующий иммуноопосредованный пневмонит; поэтому он получал метилпреднизолон 80 мг/сут а также моксифлоксацин для профилактики инфекции. Повторная КТ грудной клетки 4 декабря показала улучшение ИБЛ, и он был выписан на регулярном приёме перорального метилпреднизолона.

При пятом поступлении, 5 января 2026 года, у него развилась лихорадка с максимальной температурой 38,6 °C. Анализы показали количество лейкоцитов (WBC) 9,98×10⁹/л (повышение), процент нейтрофилов 92,4 % (повышение) и C-реактивный белок (СРБ) 114,3 мг/л (повышение). Визуализация показала новую консолидацию в верхней доле правого лёгкого, узловое образование в нижней доле левого лёгкого и правосторонний плевральный выпот. Заподозрена инфекция, в связи с чем проводилась противомикробная и отхаркивающая терапия с полным этиологическим обследованием. По результатам чувствительности был выбран препарат с антипсевдомонадной активностью, при этом учитывалось и перекрытие Nocardia. 9 января состояние изменилось, и пациент откашлял чёрную и жёлтую мокроту, направленную на повторный посев.

2. Основные проблемы

(1) Редкий и опасный оппортунист. Nocardia otitidiscaviarum относится к роду Nocardia. Лёгочная инфекция, вызываемая этим родом, называется лёгочным нокардиозом — серьёзной оппортунистической инфекцией, которая возникает главным образом у пациентов с сопутствующими заболеваниями и нарушением иммунной функции. Она может проявляться пневмонией или абсцессом лёгкого и легко распространяется гематогенно в другие органы, особенно в центральную нервную систему. Ранняя диагностика и раннее лечение — залог благоприятного прогноза.

(2) Возбудитель, который прячется от чашки Петри. Поскольку Nocardia растёт медленнее большинства бактерий на питательных средах, поэтому при низком качестве образца мокроты нормальная микрофлора верхних дыхательных путей разрастается и подавляет его, что обусловливает низкий процент положительных посевов. Отрицательный посев означает отсутствие микроорганизма для идентификации и определения чувствительности — а значит, и отсутствие раннего диагноза для руководства клиническим лечением.

II. Ключевые этапы диагностики инфекции

Микробиологический этап 1: внимательно читать мазок — распознать возбудителя

9 января 2026 года: мазок мокроты под микроскопом показал грамположительные тонкие ветвящиеся палочки, а также грамположительные кокки и грамотрицательные палочки. Заподозрены Nocardia или нетуберкулёзные микобактерии (НТМ), поэтому для предварительной диагностики дополнительно выполнены кислотоустойчивая и модифицированная кислотоустойчивая окраски. Однако из-за низкого качества образца мокроты нормальная микрофлора верхних дыхательных путей разрасталась, и посев остался отрицательным.

Микробиологический этап 2: тесное взаимодействие для продвижения диагноза

Лечащий врач обсудил с лабораторией клиническую ситуацию пациента, а также успехи и трудности лаборатории: вид мазка мокроты при окраске по Граму и предположение лаборатории. В дальнейшем модифицированная кислотоустойчивая окраска была положительной (подозрение на Nocardia) тогда как кислотоустойчивая окраска была отрицательной (что исключает НТМ). После посева наблюдалась только нормальная микрофлора — было высказано предположение, что разрастание нормальной микрофлоры в образце из верхних дыхательных путей подавило рост Nocardia.

Клиническая команда отнеслась к этому очень серьёзно. 12 января по рекомендации лаборатории пациент тщательно прополоскал рот, и был повторно взят образец глубокой мокроты для повторного исследования. При микроскопии повторный образец глубокой мокроты оказался хорошего качества: мокрота категории A, более 25 лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения; грамположительных тонких ветвящихся палочек стало заметно больше, чем прежде, а модифицированная кислотоустойчивая окраска была положительной. Лаборатория засеяла среды в двух повторностях и поместила их соответственно в CO₂-термостат и обычный термостат, поскольку Nocardia растёт на воздухе лучше, чем в среде с углекислым газом.

Микробиологический этап 3: распутать клубок — наконец, результат

Посев: через 48 часов в обычном термостате на кровяном агаре появились белые, сухие, пушистые воздушные колонии способные расти, врастая в саму питательную среду.

Идентификация вида: поскольку Nocardia является редким микроорганизмом, срочно было выполнено секвенирование первого поколения (метод Сэнгера), а параллельно — определение чувствительности в соответствии с требованиями CLSI M45 для Nocardia. Идентификация и определение чувствительности были выполнены вместе, и результаты оперативно переданы клинической команде. Метагеномное секвенирование нового поколения (mNGS) мокроты также подтвердило Nocardia otitidiscaviarum.

III. Разбор диагностического и лечебного процесса

1. Пациент высокого риска: относительно низкий иммунитет пациента, его сопутствующее заболевание лёгких и стероидная терапия отнесли его к группе высокого риска Nocardia инфекции.

2. Данные визуализации: визуализация прояснила характер прогрессирования лёгочного заболевания и подтвердила наличие нового воспаления.

3. Лабораторные исследования: маркеры инфекции были повышены, тогда как опухолевые маркеры продолжали снижаться по сравнению с предыдущими значениями.

4. Микробиологическое исследование: мазок мокроты позволил заподозрить редкий микроорганизм Nocardia; повторный образец высокого качества позволил успешно выделить Nocardia; возбудитель был активно идентифицирован до вида и выполнено определение чувствительности, что дало клинической команде основание для выбора противомикробных препаратов.

5. Лечение: отчёт о чувствительности показал, что этот Nocardia otitidiscaviarum изолят был чувствителен к триметоприм-сульфаметоксазолу (ко-тримоксазолу), ципрофлоксацину, амикацину, линезолиду, миноциклину и доксициклину и устойчив к цефтриаксону, имипенему и цефепиму. Поскольку ко-тримоксазол также является препаратом первой линии против Pneumocystis jirovecii, команда применила ко-тримоксазол в сочетании с моксифлоксацином для антибактериальной терапии.

IV. Оценка результатов и стратегия наблюдения

1. Ближайший результат

Симптомы пациента продолжали улучшаться. КТ грудной клетки показала, что инфекционные очаги в верхней доле правого и нижней доле левого лёгкого уменьшились по сравнению с прежними, а двустороннее интерстициальное воспаление рассосалось, что указывает на эффективность текущего лечения. Контрольные маркеры воспаления ПКТ, СРБ и SAA были в норме. В настоящее время он получает метилпреднизолон 40 мг/сут, с планом постепенного снижения дозы.

2. Дальнейшее лечение и план наблюдения

После стандартного лечения лёгочного нокардиоза очень важно длительное поддерживающее лечение в низких дозах, иначе очень вероятен рецидив. При лёгочном нокардиозе у пациентов с ослабленным иммунитетом рекомендуется курс не менее 6 месяцев рекомендуется.

Наблюдение требует периодической КТ грудной клетки для оценки изменений очагов — что согласуется с периодической КТ грудной клетки, уже необходимой для контроля плоскоклеточного рака правого главного бронха у этого пациента.

V. Выводы из данного случая

1. Прямая микроскопия мазка имеет решающее значение. в этом случае лаборант заподозрил Nocardia увидев «ветвящиеся нити» в мазке мокроты, и модифицированная кислотоустойчивая окраска затем позволила его выявить. Поэтому крайне важно выполнять микроскопию оригинального мазка для всех видов образцов — она часто приносит неожиданные находки. Это также напоминает сотрудникам микробиологической лаборатории о необходимости «распознавать возбудителя зорким глазом», внимательно читая мазки при окраске и никогда не оставляя без внимания подозрительную морфологию.

2. Тесное взаимодействие клиницистов и лаборатории продвигает диагностику. В этом случае лаборатория оперативно сообщила клинической команде о своём подозрении и запросила повторный образец высокого качества; после повторного забора глубокой мокроты целевой возбудитель был успешно выделен. Это также говорит о том, что при подозрении на редкий возбудитель клиницисту следует активно взаимодействовать с лабораторией и просить её принять меры для повышения выявляемости — например, увеличить длительность культивирования, использовать подходящую питательную среду или подходящий термостат.

3. Качество образца имеет решающее значение для результата исследования. Nocardia otitidiscaviarum растёт медленно; сначала он маскировался относительно быстрорастущей нормальной микрофлорой или другими патогенами и потому был пропущен. Поэтому забор материала должен выполняться правильно.

4. Пациенты со злокачественными опухолями относятся к группе высокого риска. После лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии — и особенно после стероидной терапии — иммунная функция пациента с раком дополнительно нарушается, что делает его группой высокого риска по лёгочному нокардиозу. Клиницистам следует учитывать возможность Nocardia инфекции в таких подозрительных случаях.

5. Метагеномное секвенирование — хороший дополнительный диагностический метод для редких микроорганизмов, но он не может дать отчёт о чувствительности; выделение живых микроорганизмов и определение их чувствительности по-прежнему необходимы для лечения.

6. Лёгочный нокардиоз легко пропустить или диагностировать неправильно. Поскольку его клиническая картина неспецифична и заболеваемость низка, а Nocardia растёт медленно и трудно поддаётся культивированию, лёгочный нокардиоз склонен к пропуску и ошибочной диагностике. Заболевание отличается высокой летальностью и частотой рецидивов, а у пациентов со злокачественными опухолями органов дыхания летальность ещё выше. Таким образом, ранняя диагностика и эффективное лечение — ключ к улучшению прогноза.

Комментарий эксперта

Проф. Ян Дуо

Доктор философии в области клинической лабораторной диагностики, Пекинский университет здравоохранения; главный технолог.

Nocardia и особенно такие редкие виды, как Nocardia otitidiscaviarum, имеют низкую заболеваемость. Кроме того, такие инфекции возникают в основном у лиц с ослабленным иммунитетом, у которых клиническая картина часто лишена специфичности и легко смешивается с основным заболеванием, а данные визуализации нехарактерны — поэтому окончательный диагноз зависит от данных о возбудителе.

Nocardia растёт гораздо медленнее обычных возбудителей. Если образец плохого качества (как первая неглубокая проба мокроты в этом случае), нормальная микрофлора верхних дыхательных путей быстро размножается и подавляет его рост, что даёт низкий процент положительных посевов; а поскольку его морфология напоминает нетуберкулёзные микобактерии, рутинная окраска не позволяет быстро их различить — что ещё больше затрудняет раннее подтверждение возбудителя.

При исследовании мокроты этого пациента первый посев показал при окраске по Граму грамположительные тонкие ветвящиеся палочки; мысль о Nocardia или НТМ возникла сразу, и для дифференциальной диагностики были инициативно добавлены кислотоустойчивая и модифицированная кислотоустойчивая окраски, что дало ключевую подсказку для дальнейшего направления поиска. Это отражает скрупулёзный профессиональный дух — не упускать ни одной «зацепки» в лабораторной работе. В то же время лаборатория инициативно связалась с клинической командой и настояла на повторном заборе качественного клинического образца, что показывает: даже сегодня, при высоком развитии лабораторных технологий, взаимодействие клиницистов и лаборатории по-прежнему играет важную роль. Для выявления редких возбудителей использование метагеномного секвенирования для подтверждения — ещё один хороший пример применения современных технологий генетического тестирования в микробиологическом исследовании.

Таким образом, успешное выявление этой редкой инфекции зависело от профессиональной внимательности сотрудников лаборатории, хорошего клинико-лабораторного взаимодействия и широкого применения технологий генетического тестирования. Это даёт надёжный путь для будущей клинической диагностики таких сложных и редких инфекций.