Quand la chirurgie n'est pas une option : comment l'IMRT guidée par MDT + la médecine traditionnelle chinoise ont permis plus d'un an de maladie stable

BEIJING IMRT + MTC chez un patient de 82 ans atteint de cancer gastrique sous dialyse — Dans ce septième volume des « Notes de Percée de Cas » (破局手记) série, nous abordons un scénario de plus en plus fréquent avec le vieillissement de la population : un homme de 82 ans présentant unadénocarcinome gastrique localement avancé, peu différencié , qui porte également le fardeau de insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse à long terme et des antécédents depose de stent coronarien

. La question clinique est limpide : quand le traitement standard — chirurgie, chimiothérapie — est trop dangereux, que peut encore offrir l'oncologie ? La réponse, comme le démontre ce cas, réside dans la puissance du travail d'équipe multidisciplinaire pourredéfinir ce qui est possible . Après mûre réflexion de la MDT, l'équipe a choisi une approche non chirurgicale et non chimiothérapeutique : radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT) à 45 Gy/25 fractions combinée à unemédecine traditionnelle chinoise (MTC) partial response (PR) with >50% tumor reduction. Le résultat : , résolution complète des symptômes hémorragiques, et maladie stable dépassant 1 an

— le tout sans un seul événement indésirable de grade 3 ou plus.

Le cas : trois maladies, un patient Le patient, un homme de 82 ans, s'est présenté avec un antécédent de 2 mois de malignité gastrique

• accompagné d'hématémèse et de méléna. L'évaluation endoscopique a révélé : Lésion primaire :
• tumeur surélevée de la paroi antérieure de l'antre gastrique, mesurant 4 x 4 cm Anatomopathologie :
• adénocarcinome peu différencié Seconde lésion :

une lésion surélevée distincte de 1,5 cm dans le duodénum descendant Stadification (Édition AJCC 8e) :

cT2-4aNxM0 — maladie localement avancée. L'imagerie suggérait que la tumeur envahissait toute l'épaisseur de la paroi gastrique ou les structures adjacentes, avec un envahissement ganglionnaire régional équivoque et sans métastase à distance.

de bas grade ou bénin ; nécessite une surveillance mais aucune intervention active Résultats du TEP-CT :

Foyer hypermétabolique dans l'antre gastrique en faveur d'une malignité. Une masse rénale gauche légèrement hypermétabolique, stable depuis 5-6 ans, considérée comme probablement maligne de bas grade ou bénigne. Micronodules pulmonaires bilatéraux sans caractéristiques métastatiques définitives.

Le dilemme : quand chaque option standard est contre-indiquée

• La convergence d'un âge avancé, d'une maladie rénale terminale et d'une coronaropathie a créé un paradoxe thérapeutique. La tumeur était localement avancée et symptomatique (saignement), exigeant une intervention — pourtant les trois piliers du traitement standard du cancer gastrique étaient chacun problématiques : Chirurgie :
• L'âge du patient, son insuffisance rénale et ses antécédents cardiaques plaçaient le risque de mortalité périopératoire à un niveau inacceptablement élevé. La récupération postopératoire et la qualité de vie seraient gravement compromises. Chimiothérapie systémique :
• L'insuffisance rénale dépendante de la dialyse rendait les protocoles cytotoxiques standards (fluoropyrimidines, platine, taxanes) dangereux. Le risque de myélosuppression sévère, de néphrotoxicité et d'infection était prohibitif. Ciblée/immunothérapie :

Données de profilage moléculaire insuffisantes à la présentation ; les contraintes de fonction rénale limitaient davantage les options.

Délibération de la MDT : quatre chemins, une décision L'équipe MDT — comprenant Chirurgie gastro-intestinale, Oncologie radiothérapique, Médecine traditionnelle chinoise (externe), Néphrologie (externe) et Radiologie

— a mené une analyse approfondie des risques et bénéfices de quatre voies de traitement potentielles :

Option A : Chirurgie radicale Évaluation : Compte tenu de l'âge avancé du patient, de son insuffisance rénale et de sa coronaropathie, l'équipe chirurgicale a déterminé que les taux de mortalité périopératoire et de complications sévères dépassaient de loin les bénéfices potentiels. La qualité de vie postopératoire se dégraderait vraisemblablement de façon significative.

Non recommandé.

Option A : Chirurgie radicale Option B : Chimiothérapie systémique ± thérapie ciblée Compte tenu de l'âge avancé du patient, de son insuffisance rénale et de sa coronaropathie, l'équipe chirurgicale a déterminé que les taux de mortalité périopératoire et de complications sévères dépassaient de loin les bénéfices potentiels. La qualité de vie postopératoire se dégraderait vraisemblablement de façon significative.

Option B : Chimiothérapie systémique ± thérapie ciblée

Option A : Chirurgie radicale L'âge avancé et l'insuffisance rénale dépendante de la dialyse ont significativement accru les risques de myélosuppression, de néphrotoxicité et d'infection induites par la chimiothérapie. Les défis métaboliques et d'élimination des agents cytotoxiques chez un patient dialysé ont rendu cette approche dangereuse. Option C : Radiothérapie seule

Pourrait assurer le contrôle local de la lésion gastrique primitive et un soulagement rapide des symptômes hémorragiques. Cependant, elle n'aurait pas traitée la lésion duodénale ni une éventuelle maladie micrométastatique. En tant qu'approche autonome, elle était insuffisante.

Insuffisante en monothérapie. Option D : Radiothérapie + médecine traditionnelle chinoise (MTC) (sélectionnée) Justification :

La radiothérapie contrôlerait la lésion gastrique locale et arrêterait le saignement, tandis que la MTC apporterait une régulation systémique, soutiendrait l'énergie vitale (qi) et le yin, résorberait la stase et clarifierait la toxicité — réduisant les effets secondaires de la radiation et améliorant la tolérance globale du patient. Cette approche intégrative s'alignait sur l'objectif thérapeutique pour les patients âgés à comorbidités multiples : "vivre avec la tumeur tout en maintenant la qualité de vie." Stratégie pour la lésion du rein gauche :

Compte tenu de sa stabilité sur 5 à 6 ans, le MDT a unanimement convenu que la masse du rein gauche ne nécessitait aucune intervention active — seulement une surveillance continue.

• Sélectionné. Perspectives multidisciplinaires
• Chirurgie digestive : Bien que la tumeur fût techniquement résécable selon les critères de stadification, les comorbidités sévères du patient faisaient que le risque chirurgical l'emportait de loin sur le bénéfice. Une prise en charge non chirurgicale a été recommandée.
• Néphrologie : A conseillé une gestion renforcée de l'équilibre hydrique pendant la radiothérapie pour éviter la surcharge volémique. A confirmé que la lésion du rein gauche était stable ; a soutenu la poursuite de l'observation.
• Radiologie : A noté que la masse du rein gauche présentait une faible activité métabolique et une stabilité à long terme, cohérente avec un comportement bénin ou de bas grade — biologiquement distincte de la malignité gastrique.
• MTC : A proposé un principe de traitement de "supplémenter le qi, nourrir le yin, résorber la stase et clarifier la toxicité" pour réduire les effets indésirables de la radiation et renforcer la résilience de l'organisme.

Radio-oncologie :

A confirmé que la lésion de l'antre gastrique était adaptée à la radiothérapie de précision et pouvait servir de modalité principale pour le contrôle local.

Le traitement : IMRT de précision + MTC individualisée

• Plan de radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT) pour la lésion de l'antre gastrique. Dose totale : 45 Gy en 25 fractions (5 fractions/semaine). Le plan couvre précisément le volume cible tout en limitant strictement la dose aux deux reins (notamment le rein gauche) et à l'intestin grêle. La radiothérapie guidée par l'image (IGRT) a été utilisée à chaque fraction pour corriger les erreurs de positionnement et garantir la précision du traitement. Phase de radiothérapie
• Technique : Radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT)
• Dose totale : 45 Gy en 25 fractions, 5 fractions par semaine
• Cible : Lésion primitive de l'antre gastrique
• Contraintes sur les organes à risque : Limitation stricte de la dose aux deux reins (notamment le rein gauche) et à l'intestin grêle
• Positionnement : Jeûne pendant la simulation et le traitement pour minimiser le mouvement gastrique et l'incertitude de position

Guidage par l'image :

Radiothérapie guidée par l'image (IGRT) réalisée à chaque fraction pour corriger les erreurs de positionnement et garantir la précision Médecine traditionnelle chinoise (MTC) concomitanteSur la base de la différenciation des syndromes de la MTC de

• "déficience double du qi et du yin avec accumulation interne de stase-toxine" , le traitement visait :
• Pendant la radiothérapie : Principalement "renforcer le correct et expulser le mal" — supplémenter le qi, nourrir le yin, résorber la stase et clarifier la toxicité pour réduire la mucite, la fatigue et autres effets indésirables induits par la radiation
• Après radiothérapie : Est passé à "consolider la racine et prévenir la récidive/métastase" comme thérapie de maintenance

Posologie :

• Une décoction par jour, prise tout au long du traitement et poursuivie comme maintenance Soins de support et surveillance
• Évaluation des symptômes : Toutes les 2 semaines
• Surveillance biologique : Nfs, fonction hépatique, fonction rénale et électrolytes mensuels

Lésion du rein gauche :

Imagerie abdominale tous les 6 mois

Le résultat : réponse partielle et au-delà

La radiothérapie a été menée à bien sans aucun événement indésirable de grade 3 ou supérieur. Aucune lésion rénale aiguë ni détérioration de la fonction cardiaque n'est survenue. L'imagerie de suivi post-traitement a démontré une réponse tumorale remarquable : Évaluation à 1 mois post-radiothérapie L'IRM gastrique a montré que la lésion de l'antre avait diminué de plus de 50 % par rapport à la base — évaluée comme Réponse partielle (RP)selon RECIST v1.1. Les symptômes gastro-intestinaux du patient (hématémèse, mélénas)

complètement résolus

, avec un appétit et une force physique améliorés.

IRM gastrique pré-traitement (séquence T2 avec suppression de graisse). La tumeur de l'antre gastrique (flèche) montre une invasion en pleine épaisseur de la paroi avec un diamètre maximal de 4 cm. Imagerie de référence avant le début de l'IMRT. IRM de suivi : 6 et 10 mois post-traitement Série de suivi IRM T2 avec suppression de graisse : Pré-traitement (gauche) — tumeur avec un épaississement pariétal significatif et une anomalie de signal ; 6 mois post-RT (centre) — réduction marquée de la taille de la tumeur et de l'intensité du signal ;

10 mois post-RT (droite)

— régression soutenue avec des changements résiduels stables. Le rétrécissement progressif de la tumeur confirme une réponse partielle durable.

Série de suivi IRM T2 (sans suppression de graisse) aux mêmes trois temps, corrobore la régression progressive de la tumeur observée sur les séquences T2FS. Des constatations cohérentes sur les deux séquences confirment la durabilité de la réponse au traitement. Survie et statut fonctionnelAu moment de la rédaction, le patient a terminé le traitement et maintenu

• un suivi stable depuis plus de 1 an , avec :
• Statut de la maladie : Pas de progression — maladie stable maintenue
• Statut de performance : KPS 80 (bon statut fonctionnel pour un homme de 82 ans)
• Fonction rénale : Maintien au niveau de base dépendant de la dialyse — aucune détérioration
• Surveillance biologique : Statut cardiaque :
• Maladie coronaire stable Stabilité maintenue, aucun changement de taille

Qualité de vie :

• Bonne, avec une indépendance préservée dans les activités quotidiennes Plan de suivi en cours
• Maintenance : MTC individualisée continue, avec ajustement de la formule tous les 3 mois
• Surveillance gastrique : Gastroscopie et IRM abdominale tous les 3 mois (surveillance des lésions gastriques et duodénales)
• Évaluation systémique : Tous les 6 mois (PET-CT inclus si indiqué), avec surveillance concomitante de la lésion du rein gauche

Nodules pulmonaires :

• Surveillance continue des changements des micronodules bilatéraux
• Plans d'urgence en cas de progression
• Si la lésion gastrique ou duodénale progresse : envisager une intervention locale endoscopique ou une réévaluation pour une seconde cure de radiothérapie

Si une métastase à distance se développe : évaluer une thérapie ciblée ou immunothérapie basée sur les tests génomiques (avec une évaluation prudente de la fonction rénale)

1. Si la lésion du rein gauche montre une progression : envisager une thérapie locale interventionnelle ou ablative Principaux enseignements cliniques de ce cas
2. L'âge et la comorbidité ne doivent pas être des contre-indications automatiques au traitement du cancer. Pour les patients âgés aux comorbidités multiples, les décisions de traitement doivent dépasser le paradigme traditionnel "chirurgie d'abord". Une évaluation globale des risques et bénéfices — menée par un véritable MDT — peut identifier des voies non chirurgicales sûres et efficaces.
3. L'IMRT offre précision et sécurité chez les patients âgés. La radiothérapie à modulation d'intensité, grâce à sa capacité à conformer la dose à la cible tout en épargnant les organes adjacents, s'est révélée à la fois efficace et remarquablement bien tolérée chez ce patient de 82 ans atteint d'insuffisance rénale et de maladie cardiaque.
4. La médecine traditionnelle chinoise ajoute une dimension unique à l'oncologie intégrative. Dans ce cas, la MTC a joué un double rôle : réduire la toxicité de la radiation (mucite, fatigue) pendant le traitement et fournir une thérapie de maintenance pour soutenir la résilience de l'organisme. Le principe "renforcer le correct et expulser le mal" s'est traduit par un bénéfice clinique tangible.
5. Le rôle du chirurgien au sein du MDT dépasse "pouvons-nous réséquer ?" pour aller vers "devrions-nous réséquer ?" Dans ce cas, la recommandation explicite de l'équipe chirurgicale contre la chirurgie — basée sur l'état général du patient — a été le pivot critique qui a réorienté toute la stratégie de traitement vers une approche non chirurgicale.
6. Les lésions stables méritent une surveillance active, et non une intervention active. For patients where cure is not the primary objective, achieving prolonged stable disease with preserved quality of life is a meaningful outcome. This patient's >1-year stability at KPS 80 demonstrates that non-curative treatment can still be life-enhancing.

La masse du rein gauche, stable depuis 5 à 6 ans, a été correctement gérée par observation. Cette approche de "gestion différenciée" — traiter ce qui doit l'être et surveiller ce qui ne le doit pas — incarne des soins individualisés centrés sur le patient.

"Vivre avec la tumeur" est un objectif thérapeutique valide.

Commentaire d'expert : Pr Cai Yong, Peking University Cancer Hospital

"Le traitement des patients âgés atteints de tumeurs malignes diffère de celui des adultes ordinaires. Que ce soit dans les directives ou les déclarations de consensus, il existe d'importantes distinctions, et le principe fondamental est d'obtenir des résultats optimaux à condition que le patient puisse tolérer le traitement. Parce que les patients âgés ont fréquemment des maladies concomitantes, le traitement de la tumeur doit inclure une évaluation approfondie de la tolérance systémique du patient, aboutissant à un plan de traitement individualisé adapté au patient."

— "Le traitement de ce cas reposait précisément sur ce principe, et la bonne décision a été prise. Du seul point de vue du stade clinique du cancer de l'estomac, la tumeur était résécable. Cependant, en raison des maladies concomitantes graves, le risque chirurgical était élevé, et la chirurgie a donc été abandonnée au profit d'une approche de traitement plus modérée combinant radiothérapie locale et médecine traditionnelle chinoise. D'après le processus et les résultats du traitement, ce fut le bon choix.""Dans la pratique clinique, nous rencontrons fréquemment des patients similaires. Nous devons éviter à la fois la surcharge thérapeutique et le conservatisme excessif. La première comporte un risque de traitement élevé — car les patients âgés ont une faible réserve fonctionnelle à travers les systèmes d'organes, et une fois que des complications graves surviennent, elles peuvent facilement mener à la mort. La seconde équivaut à abandonner le traitement, raccourcissant l'espérance de vie attendue du patient. La bonne approche est d'adopter un traitement individualisé adapté au patient sous guidance multidisciplinaire, maximisant ainsi le prolongement de la survie du patient."

À propos de la série « Notes de percée des cas »

« Cahiers de percée clinique » (破局手记) est la série de cas cliniques phare d'Arion Cancer Hospital, documentant des cas complexes de cancer où la collaboration multidisciplinaire a permis des percées au-delà des protocoles de traitement standard. La série est dirigée par :

• Prof. Sun Min — Rédacteur en chef honoraire, UPMC Hillman Cancer Center
• Prof. Ma Zhiqiang — Rédacteur en chef honoraire, Centre d'oncologie digestive d'Arion Cancer Hospital
• Prof. Bai Li — Rédacteur en chef honoraire, expert oncologue senior

Éditeur de rubrique : Prof. Gao Xiaofang

Auteur contributaire : Pr Cai Yong

Commentaire d'expert : , Peking University Cancer Hospital (北京大学肿瘤医院)

Prof. Zhao Yaowei

1. Pr Cai Yong, Peking University Cancer Hospital
2. Références Cancer de l'estomacNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology : Cancer de l'estomac. Version 2026.
3. Japanese Gastric Cancer Association. Recommandations japonaises de traitement du cancer de l'estomac 2021 (5e édition).
4. . 2023;26(1):1-25.
5. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) lignes directrices pour la radiothérapie dans le cancer de l'estomac.