Quand la chirurgie n'est pas une option : comment une IMRT guidée par concertation pluridisciplinaire et la médecine traditionnelle chinoise ont permis une maladie stable de plus d'un an chez un patient de 82 ans atteint de cancer de l'estomac sous dialyse

BEIJING — Dans ce septième volume des « Notes de Percée de Cas » d'Arion (破局手记) épisode, nous abordons un scénario de plus en plus fréquent avec le vieillissement des populations : un homme de 82 ans atteint d'un adénocarcinome gastrique peu différencié localement avancé, qui porte également le fardeau d'une insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse au long cours et d'antécédents de pose d'une endoprothèse coronarienne. La question clinique est brutale : lorsque les traitements standards — chirurgie, chimiothérapie — sont trop dangereux, que peut encore offrir l'oncologie ?

La réponse, comme le démontre ce cas, réside dans la puissance du travail d'équipe pluridisciplinaire pour redéfinir ce qui est possible. Après mûre délibération de la concertation pluridisciplinaire, l'équipe a choisi une approche non chirurgicale et non chimiothérapique : radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT) à 45 Gy/25 fractions combinée à une médecine traditionnelle chinoise (MTC) individualisée. Le résultat : partial response (PR) with >50% tumor reductionréponse partielle et résolution complète des symptômes hémorragiques, et maladie stable depuis plus d'un an — tout cela sans le moindre événement indésirable de grade 3 ou supérieur.

Le cas : trois maladies, un seul patient

Le patient, un homme de 82 ans, s'est présenté avec une histoire évolutive de 2 mois d'une tumeur gastrique accompagnée d'hématémèse et de méléna. L'évaluation endoscopique a révélé :

• Lésion primitive : tumeur surélevée de la paroi antérieure de l'antre gastrique, mesurant 4 x 4 cm
• Anatomopathologie : adénocarcinome peu différencié
• Seconde lésion : une lésion surélevée distincte de 1,5 cm dans le duodénum descendant

Stade (AJCC, 8ᵉ édition) : cT2-4aNxM0 — maladie localement avancée. L'imagerie suggérait que la tumeur envahissait toute l'épaisseur de la paroi gastrique ou les structures adjacentes, avec un envahissement ganglionnaire régional équivoque et sans métastase à distance.

Le fardeau de comorbidités

Données de la TEP-CT : Foyer hypermétabolique de l'antre gastrique en faveur d'une malignité. Une masse rénale gauche faiblement hypermétabolique, stable depuis 5 à 6 ans, considérée comme probablement de bas grade ou bénigne. Micronodules pulmonaires bilatéraux sans caractéristiques métastatiques définitives.

Le dilemme : quand chaque option standard est contre-indiquée

La convergence d'un âge avancé, d'une insuffisance rénale terminale et d'une coronaropathie a créé un paradoxe thérapeutique. La tumeur était localement avancée et symptomatique (saignements), exigeant une intervention — pourtant les trois piliers du traitement standard du cancer de l'estomac posaient chacun problème :

• Chirurgie : L'âge du patient, son insuffisance rénale et ses antécédents cardiaques rendaient le risque de mortalité périopératoire inacceptablement élevé. La récupération postopératoire et la qualité de vie auraient été gravement compromises.
• Chimiothérapie systémique : L'insuffisance rénale dépendante de la dialyse rendait les protocoles cytotoxiques standards (fluoropyrimidines, sels de platine, taxanes) dangereux. Le risque de myélosuppression sévère, de néphrotoxicité et d'infection était prohibitif.
• Ciblée / immunothérapie : Données de profilage moléculaire insuffisantes à la présentation ; les contraintes de la fonction rénale limitaient encore davantage les options.

Délibération de la concertation pluridisciplinaire : quatre voies, une seule décision

L'équipe pluridisciplinaire — comprenant Chirurgie gastro-intestinale, Radio-oncologie, Médecine traditionnelle chinoise (externe), Néphrologie (externe) et Radiologie — a mené une analyse approfondie des risques et bénéfices de quatre trajectoires de traitement possibles :

Option A : chirurgie radicale

Évaluation : Compte tenu de l'âge avancé du patient, de son insuffisance rénale et de sa coronaropathie, l'équipe chirurgicale a estimé que la mortalité périopératoire et les taux de complications graves dépassaient de loin les bénéfices potentiels. La qualité de vie postopératoire se serait vraisemblablement détériorée. Non recommandée.

Option B : chimiothérapie systémique ± thérapie ciblée

Évaluation : L'âge avancé et l'insuffisance rénale dépendante de la dialyse augmentaient considérablement les risques de myélosuppression, de néphrotoxicité et d'infection induits par la chimiothérapie. Les défis métaboliques et d'élimination des agents cytotoxiques chez un patient dialysé rendaient cette approche dangereuse. Non recommandée.

Option C : radiothérapie seule

Évaluation : Pourrait assurer le contrôle local de la lésion gastrique primitive et un soulagement rapide des symptômes hémorragiques. Cependant, elle n'aurait pas traité la lésion duodénale ni d'éventuelles micrométastases. En tant qu'approche isolée, elle était insuffisante. Insuffisante en monothérapie.

Option D : radiothérapie + médecine traditionnelle chinoise (retenue)

Justification : La radiothérapie contrôlerait la lésion gastrique locale et stopperait les saignements, tandis que la MTC apporterait une régulation systémique, soutiendrait l'énergie vitale (qi) et le yin, résorberait les stases et clarifierait les toxicités — réduisant les effets secondaires radiques et améliorant la tolérance globale du patient. Cette approche intégrative concordait avec l'objectif thérapeutique pour les patients âgés pluricomorbides : « vivre avec la tumeur tout en préservant la qualité de vie ».

Stratégie pour la lésion du rein gauche : Compte tenu de sa stabilité sur 5 à 6 ans, la concertation pluridisciplinaire a unanimement convenu que la masse du rein gauche ne nécessitait aucune intervention active — uniquement une surveillance continue. Retenue.

Points de vue pluridisciplinaires

• Chirurgie digestivo-gastrique : Bien que la tumeur fût techniquement résécable selon les critères de stadification, les comorbidités sévères du patient faisaient que le risque chirurgical l'emportait de loin sur le bénéfice. Une prise en charge non chirurgicale a été recommandée.
• Néphrologie : A conseillé une gestion renforcée de l'équilibre hydrique pendant la radiothérapie pour éviter la surcharge volémique. A confirmé la stabilité de la lésion du rein gauche ; a soutenu la poursuite de l'observation.
• Radiologie : A noté que la masse du rein gauche présentait une faible activité métabolique et une stabilité à long terme, cohérente avec un comportement bénin ou de bas grade — biologiquement distincte de la malignité gastrique.
• MTC : A proposé un principe de traitement « suppléer le qi, nourrir le yin, résorber les stases et clarifier les toxicités » afin de réduire les effets indésirables radiques et renforcer la résilience de l'organisme.
• Radio-oncologie : A confirmé que la lésion de l'antre gastrique était adaptée à la radiothérapie de précision et pouvait servir de modalité principale pour le contrôle local.

Le traitement : IMRT de précision + MTC individualisée

Plan de radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT) pour la lésion de l'antre gastrique. Dose totale : 45 Gy en 25 fractions (5 fractions/semaine). Le plan couvre précisément le volume cible tout en limitant strictement la dose aux deux reins (surtout le rein gauche) et à l'intestin grêle. La radiothérapie guidée par l'image (IGRT) a été utilisée à chaque fraction pour corriger les erreurs de positionnement et garantir la précision du traitement.

Phase de radiothérapie

• Technique : Radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT)
• Dose totale : 45 Gy en 25 fractions, 5 fractions par semaine
• Cible : Lésion primitive de l'antre gastrique
• Contraintes sur les organes à risque : Limitation stricte de la dose aux deux reins (surtout le rein gauche) et à l'intestin grêle
• Positionnement : Jeûne pendant la simulation et le traitement pour minimiser les mouvements gastriques et l'incertitude de position
• Guidage par l'image : Radiothérapie guidée par l'image (IGRT) réalisée à chaque fraction pour corriger les erreurs de positionnement et garantir la précision

Médecine traditionnelle chinoise concomitante

Sur la base de la différenciation des syndromes en MTC de « double déficience en qi et yin avec accumulation interne de stase-toxine », le traitement visait :

• Pendant la radiothérapie : Principalement « soutenir le correct et expulser le mal » — suppléer le qi, nourrir le yin, résorber les stases et clarifier les toxicités pour réduire la mucite, la fatigue et autres effets indésirables induits par la radiothérapie
• Après la radiothérapie : Basculé vers « consolider la racine et prévenir la récidive/métastase » en tant que thérapie d'entretien
• Posologie : Une décoction par jour, prise pendant tout le cours du traitement et poursuivie comme entretien

Soins de support et surveillance

• Évaluation des symptômes : Toutes les 2 semaines
• Surveillance biologique : NFS, fonction hépatique, fonction rénale et électrolytes mensuels
• Lésion du rein gauche : Imagerie abdominale tous les 6 mois

Le résultat : réponse partielle et au-delà

La radiothérapie a été complétée sans aucun événement indésirable de grade 3 ou supérieur. Aucune lésion rénale aiguë ni détérioration de la fonction cardiaque n'est survenue. L'imagerie de suivi post-traitement a démontré une réponse tumorale remarquable :

Évaluation à 1 mois post-radiothérapie

L'IRM gastrique a montré que la lésion de l'antre avait diminué de plus de 50 % par rapport à l'initial — évaluée comme Réponse partielle (RP) selon RECIST v1.1. Les symptômes gastro-intestinaux du patient (hématémèse, méléna) ont complètement disparu, avec un appétit et une force physique améliorés.

IRM gastrique pré-traitement (séquence T2 avec saturation de graisse). La tumeur de l'antre gastrique (flèche) présente une invasion de toute l'épaisseur de la paroi avec un diamètre maximal de 4 cm. Imagerie de référence avant initiation de l'IMRT.

IRM de suivi : 6 et 10 mois post-traitement

Série de suivi en IRM T2 avec saturation de graisse : Pré-traitement (gauche) — tumeur avec épaississement parietal marqué et anomalie de signal ; 6 mois post-RT (centre) — réduction marquée de la taille de la tumeur et de l'intensité du signal ; 10 mois post-RT (droite) — régression soutenue avec des changements résiduels stables. Le rétrécissement progressif de la tumeur confirme une réponse partielle durable.

Série de suivi en IRM T2 (sans saturation de graisse) aux mêmes trois temps, corroborent la régression progressive de la tumeur observée sur les séquences T2FS. La cohérence des constatations sur les deux séquences confirme la durabilité de la réponse au traitement.

Survie et statut fonctionnel

Au moment de la rédaction, le patient a achevé le traitement et maintenu un suivi stable depuis plus d'un an, avec :

• Statut de la maladie : Pas de progression — maladie stable maintenue
• Statut de performance : KPS 80 (bon statut fonctionnel pour un patient de 82 ans)
• Fonction rénale : Maintien au niveau de base dépendant de la dialyse — aucune détérioration
• Statut cardiaque : Maladie coronarienne stable
• Lésion du rein gauche : Stabilité continue, aucun changement de taille
• Qualité de vie : Bonne, avec préservation de l'autonomie dans les activités quotidiennes

Plan de suivi en cours

• Entretien : Poursuite de la MTC individualisée, avec ajustement de la formule tous les 3 mois
• Surveillance gastrique : Gastroscopie et IRM abdominale tous les 3 mois (surveillance des lésions gastriques et duodénales)
• Évaluation systémique : Tous les 6 mois (y compris TEP-CT si indiquée), avec surveillance simultanée de la lésion du rein gauche
• Nodules pulmonaires : Surveillance continue des changements des micronodules bilatéraux

Plans d'urgence en cas de progression

• Si la lésion gastrique ou duodénale progresse : envisager une intervention locale endoscopique ou une réévaluation pour un second cours de radiothérapie
• Si une métastase à distance apparaît : évaluer une cible ou une immunothérapie basée sur le test génomique (avec évaluation prudente de la fonction rénale)
• Si la lésion du rein gauche montre une progression : envisager une thérapie locale interventionnelle ou ablative

Enseignements cliniques clés de ce cas

1. L'âge et les comorbidités ne doivent pas être des contre-indications automatiques au traitement du cancer. Pour les patients âgés atteints de multiples comorbidités, les décisions de traitement doivent dépasser le paradigme traditionnel « chirurgie d'abord ». Une évaluation globale des risques et bénéfices — menée par une véritable concertation pluridisciplinaire — peut identifier des voies non chirurgicales sûres et efficaces.
2. L'IMRT offre précision et sécurité chez les patients âgés. La radiothérapie à modulation d'intensité, capable de conformer la dose à la cible tout en épargnant les organes adjacents, s'est révélée à la fois efficace et remarquablement bien tolérée chez ce patient de 82 ans atteint d'insuffisance rénale et de maladie cardiaque.
3. La médecine traditionnelle chinoise ajoute une dimension unique à l'oncologie intégrative. Dans ce cas, la MTC a joué un double rôle : réduire la toxicité radique (mucite, fatigue) pendant le traitement et fournir une thérapie d'entretien pour soutenir la résilience de l'organisme. Le principe « soutenir le correct tout en expulsant le mal » s'est traduit par un bénéfice clinique tangible.
4. Le rôle du chirurgien au sein de la concertation pluridisciplinaire dépasse la question « pouvons-nous réséquer ? » pour devenir « devrions-nous réséquer ? » Dans ce cas, la recommandation explicite de l'équipe chirurgicale contre la chirurgie — fondée sur l'état général du patient — a été le pivot critique qui a réorienté toute la stratégie de traitement vers une approche non chirurgicale.
5. Les lésions stables méritent une surveillance active, non une intervention active. La masse du rein gauche, stable depuis 5 à 6 ans, a été correctement gérée par l'observation. Cette approche de « gestion différenciée » — traiter ce qui doit l'être et surveiller ce qui ne le doit pas — incarne des soins individualisés centrés sur le patient.
6. « Vivre avec la tumeur » est un objectif thérapeutique valide. For patients where cure is not the primary objective, achieving prolonged stable disease with preserved quality of life is a meaningful outcome. This patient's >1-year stability at KPS 80 demonstrates that non-curative treatment can still be life-enhancing.

Commentaire d'expert : Pr Cai Yong, Peking University Cancer Hospital

« Le traitement des patients âgés atteints de tumeurs malignes diffère de celui des adultes ordinaires. Que ce soit dans les recommandations ou les consensus, il existe des distinctions importantes, et le principe fondamental est d'obtenir les meilleurs résultats thérapeutiques à la condition que le patient puisse tolérer le traitement. Parce que les patients âgés présentent fréquemment des maladies concomitantentes, le traitement de la tumeur doit inclure une évaluation approfondie de la tolérance systémique du patient, aboutissant à un plan de traitement individualisé adapté au patient. »

« Le traitement de ce cas reposait précisément sur ce principe, et la bonne décision a été prise. Du seul point de vue du stade clinique du cancer de l'estomac, la tumeur était résécable. Cependant, en raison des graves maladies concomitantates, le risque chirurgical était élevé, et la chirurgie a donc été abandonnée au profit d'une approche plus modérée combinant radiothérapie locale et médecine traditionnelle chinoise. D'après le déroulement et l'issue du traitement, ce fut le choix correct. »

« Dans la pratique clinique, nous rencontrons fréquemment des patients similaires. Nous devons éviter à la fois le surentraînement et le conservatisme excessif. Le premier comporte un risque thérapeutique élevé — parce que les patients âgés ont une faible réserve fonctionnelle à travers les systèmes d'organes, et une fois que des complications graves surgissent, elles peuvent facilement entraîner le décès. Le second équivaut à abandonner le traitement, raccourcissant l'espérance de survie du patient. L'approche correcte consiste à adopter un traitement individualisé adapté au patient sous guidance multidisciplinaire, maximisant ainsi le prolongement de la survie du patient. »

— Pr Cai Yong, Peking University Cancer Hospital (北京大学肿瘤医院)

À propos de la série « Notes de Percée de Cas »

« Notes de Percée de Cas » (破局手记) est la série phare de cas cliniques de l'Arion Cancer Hospital, documentant des cas complexes de cancer où la collaboration multidisciplinaire a permis des percées au-delà des protocoles de traitement standard. La série est guidée par :

• Pr Sun Min — Rédactrice en chef honoraire, UPMC Hillman Cancer Center
• Pr Ma Zhiqiang — Rédacteur en chef honoraire, Centre d'oncologie digestive d'Arion Cancer Hospital
• Pr Bai Li — Rédacteur en chef honoraire, expert senior en oncologie

Éditrice de rubrique : Pr Gao Xiaofang

Auteur contributrice : Pr Zhao Yaowei

Commentaire d'expert : Pr Cai Yong, Peking University Cancer Hospital

Références

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology : Gastric Cancer. Version 2026.
2. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2021 (5ᵉ édition). Gastric Cancer. 2023 ; 26(1) : 1-25.
3. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) guidelines for radiation therapy in gastric cancer.
4. World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines on gastric cancer in elderly patients.
5. Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) guidelines for integrative medicine in oncology, 2025 edition.