Khi phẫu thuật không phải là lựa chọn: IMRT hướng dẫn MDT + y học cổ truyền Trung Quốc mang lại hơn 1 năm bệnh ổn định

BEIJING IMRT + YHCT ở bệnh nhân ung thư dạ dày 82 tuổi đang chạy thận — Trong cuốn này tập thứ bảy của « Ghi chép Đột phá Ca lâm sàng » (破局手记) loạt bài, chúng tôi đối mặt với một tình huống ngày càng phổ biến khi dân số già đi : một người đàn ông 82 tuổi mới được chẩn đoánadenocarcinoma dạ dày tại chỗ tiến triển, kém biệt hóa , người cũng gánh chịu gánh nặng suy thận mạn tính cần chạy thận nhân tạo dài hạn và tiền sửđặt stent mạch vành

. Câu hỏi lâm sàng thẳng thắn: khi điều trị chuẩn — phẫu thuật, hóa trị — quá nguy hiểm, ung thư học còn có thể mang lại gì? Câu trả lời, như ca lâm sàng này minh chứng, nằm ở sức mạnh của làm việc nhóm đa chuyên khoa đểđịnh nghĩa lại những gì khả thi . Thông qua thảo luận MDT kỹ lưỡng, ê-kíp đã chọn một phương pháp không phẫu thuật, không hóa trị : xạ trị điều biến liều (IMRT) liều 45 Gy/25 phân liều kết hợp vớiY học cổ truyền Trung Quốc (YHCT) partial response (PR) with >50% tumor reduction. Kết quả: , giải quyết hoàn toàn các triệu chứng chảy máu, và bệnh ổn định hơn 1 năm

— tất cả mà không có một sự cố bất lợi nào ở độ 3 trở lên.

Ca lâm sàng: ba bệnh, một bệnh nhân Bệnh nhân, một người đàn ông 82 tuổi, đến với một tiền sử 2 tháng u ác tính dạ dày

• kèm theo nôn ra máu và phân đen. Đánh giá nội soi cho thấy: Tổn thương nguyên phát:
• khối u nổi trên thành trước hang vị, đo được 4 x 4 cm Giải phẫu bệnh:
• adenocarcinoma kém biệt hóa Tổn thương thứ hai:

một tổn thương nổi riêng biệt 1,5 cm ở tá tràng đoạn xuống Giai đoạn (AJCC Ấn bản thứ 8):

cT2-4aNxM0 — bệnh tại chỗ tiến triển. Hình ảnh gợi ý khối u xâm lấn toàn bộ bề dày thành dạ dày hoặc các cấu trúc lân cận, với tổn thương hạch vùng không rõ ràng và không có di căn xa.

độ thấp hoặc lành tính; cần theo dõi nhưng không can thiệp tích cực Kết quả PET-CT:

Ổ tăng chuyển hóa ở hang vị phù hợp với ác tính. Khối thận trái tăng chuyển hóa nhẹ, ổn định trong 5-6 năm, được coi là có khả năng ác tính độ thấp hoặc lành tính. Các hạt vi nhỏ phổi hai bên không có đặc điểm di căn xác định.

Tiến thoái lưỡng nan: khi mọi lựa chọn chuẩn đều chống chỉ định

• Sự hội tụ của tuổi cao, bệnh thận giai đoạn cuối, và bệnh động mạch vành tạo ra một nghịch lý điều trị. Khối u tại chỗ tiến triển và có triệu chứng (chảy máu), đòi hỏi can thiệp — nhưng ba trụ cột của điều trị chuẩn ung thư dạ dày đều có vấn đề: Phẫu thuật:
• Tuổi của bệnh nhân, suy thận và tiền sử tim mạch đẩy nguy cơ tử vong quanh phẫu thuật lên mức cao không thể chấp nhận. Việc hồi phục sau phẫu thuật và chất lượng cuộc sống sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Hóa trị toàn thân:
• Suy thận phụ thuộc chạy thận khiến các phác đồ độc tế bào chuẩn (fluoropyrimidin, bạch kim, taxan) không an toàn. Nguy cơ ức chế tủy xương nặng, độc tính thận và nhiễm trùng là quá cao. Liệu pháp nhắm trúng đích/miễn dịch:

Dữ liệu định hình phân tử không đủ khi đến khám; các hạn chế chức năng thận càng thu hẹp lựa chọn.

Thảo luận MDT: bốn lộ trình, một quyết định Ê-kíp MDT — bao gồm Phẫu thuật Tiêu hóa, Ung bướu Xạ trị, Y học cổ truyền Trung Quốc (ngoài), Thận học (ngoài) và Chẩn đoán hình ảnh

— đã tiến hành phân tích kỹ lưỡng rủi ro-lợi ích của bốn hướng điều trị tiềm năng:

Lựa chọn A: Phẫu thuật triệt căn Đánh giá: Xét tuổi cao của bệnh nhân, suy thận và bệnh động mạch vành, ê-kíp phẫu thuật xác định rằng tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật và biến chứng nặng vượt xa lợi ích tiềm năng. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật có thể suy giảm đáng kể.

Không khuyến nghị.

Lựa chọn A: Phẫu thuật triệt căn Lựa chọn B: Hóa trị toàn thân ± liệu pháp nhắm trúng đích Xét tuổi cao của bệnh nhân, suy thận và bệnh động mạch vành, ê-kíp phẫu thuật xác định rằng tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật và biến chứng nặng vượt xa lợi ích tiềm năng. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật có thể suy giảm đáng kể.

Phương án B: Hóa trị toàn thân ± liệu pháp nhắm trúng đích

Lựa chọn A: Phẫu thuật triệt căn Tuổi cao và suy thận phụ thuộc chạy thận nhân tạo làm tăng đáng kể nguy cơ ức chế tủy xương, độc tính thận và nhiễm trùng do hóa trị gây ra. Những thách thức về chuyển hóa và đào thải của các tác nhân gây độc tế bào ở bệnh nhân chạy thận khiến phương án này không an toàn. Phương án C: Chỉ xạ trị đơn lẻ

Có thể kiểm soát tại chỗ tổn thương nguyên phát ở dạ dày và giảm nhanh triệu chứng chảy máu. Tuy nhiên, nó không giải quyết được tổn thương tá tràng hay bệnh vi di căn tiềm ẩn. Như một phương pháp đơn lẻ, nó là không đủ.

Không đủ khi dùng đơn trị liệu. Phương án D: Xạ trị + Y học cổ truyền Trung Quốc (TCM) (được chọn) Lý do:

Xạ trị sẽ kiểm soát tổn thương dạ dày tại chỗ và cầm máu, trong khi Y học cổ truyền Trung Quốc mang lại điều hòa toàn thân, bồi bổ chính khí (khí) và âm, hóa ứ, giải độc — giảm tác dụng phụ của bức xạ và tăng khả năng dung nạp tổng thể của bệnh nhân. Cách tiếp cận tích hợp này phù hợp với mục tiêu điều trị cho bệnh nhân cao tuổi, đa bệnh nền : "sống chung với khối u đồng thời duy trì chất lượng cuộc sống." Chiến lược cho tổn thương thận trái :

Xét vì sự ổn định trong 5–6 năm, MDT đã nhất trí rằng khối thận trái không cần can thiệp tích cực — chỉ cần tiếp tục theo dõi.

• Được chọn. Góc nhìn đa chuyên khoa
• Phẫu thuật Tiêu hóa : Mặc dù khối u về mặt kỹ thuật có thể cắt bỏ theo tiêu chuẩn giai đoạn, nhưng các bệnh nền nặng của bệnh nhân khiến rủi ro phẫu thuật vượt xa lợi ích. Khuyến nghị điều trị không phẫu thuật.
• Thận học : Khuyên tăng cường quản lý cân bằng dịch trong quá trình xạ trị để tránh quá tải thể tích. Xác nhận tổn thương thận trái ổn định; ủng hộ tiếp tục quan sát.
• Chẩn đoán hình ảnh : Ghi nhận khối thận trái có hoạt tính chuyển hóa thấp và ổn định lâu dài, phù hợp với hành vi lành tính hoặc độ thấp — khác biệt về mặt sinh học với ác tính dạ dày.
• TCM : Đề xuất nguyên tắc điều trị «ích khí, dưỡng âm, hóa ứ, giải độc» để giảm tác dụng phụ của bức xạ và tăng cường sức bật của cơ thể.

Xạ trị ung thư :

Xác nhận tổn thương hang vị dạ dày phù hợp với xạ trị chính xác và có thể là phương thức chính để kiểm soát tại chỗ.

Điều trị: IMRT chính xác + YHCT cá thể hóa

• Kế hoạch xạ trị điều biến liều cường độ (IMRT) cho tổn thương hang vị dạ dày. Tổng liều: 45 Gy trong 25 phân liều (5 phân liều/tuần). Kế hoạch bao phủ chính xác thể tích đích đồng thời hạn chế nghiêm ngặt liều cho cả hai thận (đặc biệt thận trái) và ruột non. Xạ trị có hướng dẫn bằng hình ảnh (IGRT) được dùng cho mỗi phân liều để hiệu chỉnh sai số đặt tư thế và đảm bảo độ chính xác điều trị. Giai đoạn xạ trị
• Kỹ thuật : Xạ trị điều biến liều cường độ (IMRT)
• Tổng liều : 45 Gy trong 25 phân liều, 5 phân liều mỗi tuần
• Đích : Tổn thương nguyên phát hang vị dạ dày
• Ràng buộc cơ quan nguy cơ : Hạn chế liều nghiêm ngặt cho cả hai thận (đặc biệt thận trái) và ruột non
• Tư thế : Nhịn ăn trong quá trình mô phỏng và điều trị để giảm thiểu chuyển động dạ dày và độ không chắc chắn về vị trí

Hướng dẫn hình ảnh :

Xạ trị có hướng dẫn bằng hình ảnh (IGRT) thực hiện cho mỗi phân liều để hiệu chỉnh sai số đặt tư thế và đảm bảo độ chính xác Y học cổ truyền Trung Quốc (TCM) đồng thờiDựa trên phân biệt chứng hư thực của YHCT

• "khí âm lưỡng hư kè ứ độc nội kết" , điều trị hướng tới :
• Trong quá trình xạ trị : Chủ yếu «phù chính khử tà» — ích khí, dưỡng âm, hóa ứ, giải độc để giảm viêm niêm mạc, mệt mỏi và các tác dụng phụ khác do bức xạ gây ra
• Sau xạ trị : Chuyển sang «cố bản phòng tái phát di căn» như liệu pháp duy trì

Liều lượng :

• Một thang thuốc sắc mỗi ngày, dùng xuyên suốt toàn bộ quá trình điều trị và tiếp tục như liệu pháp duy trì Chăm sóc hỗ trợ và giám sát
• Đánh giá triệu chứng : Mỗi 2 tuần
• Giám sát xét nghiệm : Công thức máu toàn bộ, chức năng gan, chức năng thận và điện giải đồ hàng tháng

Tổn thương thận trái :

Hình ảnh bụng mỗi 6 tháng

Kết quả: Đáp ứng một phần và hơn thế

Xạ trị hoàn tất mà không có bất kỳ sự kiện bất lợi độ 3 trở lên. Không xảy ra tổn thương thận cấp tính hay suy giảm chức năng tim. Hình ảnh theo dõi sau điều trị cho thấy đáp ứng khối u đáng kể : Đánh giá 1 tháng sau xạ trị MRI dạ dày cho thấy tổn thương hang vị giảm hơn 50% so với ban đầu — đánh giá là Đáp ứng một phần (PR)theo RECIST v1.1. Các triệu chứng tiêu hóa của bệnh nhân (nôn ra máu, phân đen)

hoàn toàn biến mất

, với cảm giác ngon miệng và sức khỏe thể chất được cải thiện.

MRI dạ dày trước điều trị (chuỗi T2 ức chế mỡ). Khối u hang vị (mũi tên) xâm lấn toàn bộ thành với đường kính tối đa 4 cm. Hình ảnh nền trước khi bắt đầu IMRT. MRI theo dõi: 6 và 10 tháng sau điều trị Chuỗi MRI T2 ức chế mỡ theo dõi : Trước điều trị (trái) — khối u với dày thành rõ rệt và bất thường tín hiệu ; 6 tháng sau xạ (giữa) — giảm rõ rệt kích thước khối u và cường độ tín hiệu ;

10 tháng sau xạ (phải)

— thoái triển bền vững với các thay đổi tồn dư ổn định. Sự thu nhỏ dần khối u xác nhận đáp ứng một phần bền vững.

Chuỗi MRI T2 (không ức chế mỡ) theo dõi tại ba thời điểm tương tự, củng cố sự thoái triển dần khối u thấy trên chuỗi T2FS. Các phát hiện nhất quán trên cả hai chuỗi xác nhận độ bền của đáp ứng điều trị. Sinh tồn và trạng thái chức năngTính đến thời điểm viết bài, bệnh nhân đã hoàn thành điều trị và duy trì

• theo dõi ổn định hơn 1 năm , với :
• Tình trạng bệnh : Không tiến triển — bệnh ổn định được duy trì
• Trạng thái hiệu năng : KPS 80 (trạng thái chức năng tốt đối với người 82 tuổi)
• Chức năng thận : Duy trì ở mức nền phụ thuộc chạy thận — không suy giảm
• Giám sát xét nghiệm : Trạng thái tim mạch :
• Bệnh mạch vành ổn định Tiếp tục ổn định, không thay đổi kích thước

Chất lượng cuộc sống :

• Tốt, với sự độc lập được bảo tồn trong sinh hoạt hàng ngày Kế hoạch theo dõi đang tiến hành
• Duy trì : Tiếp tục YHCT cá thể hóa, điều chỉnh bài thuốc mỗi 3 tháng
• Giám sát dạ dày : Nội soi dạ dày và MRI bụng mỗi 3 tháng (giám sát tổn thương dạ dày và tá tràng)
• Đánh giá toàn thân : Mỗi 6 tháng (bao gồm PET-CT nếu chỉ định), kèm theo giám sát đồng thời tổn thương thận trái

Hạt phổi :

• Giám sát liên tục các thay đổi hạt nhỏ hai bên
• Kế hoạch dự phòng khi tiến triển
• Nếu tổn thương dạ dày hoặc tá tràng tiến triển: Cân nhắc can thiệp nội địa nội soi hoặc đánh giá lại cho đợt xạ trị thứ hai

Nếu di căn xa phát triển: Đánh giá liệu pháp nhắm trúng đích hoặc miễn dịch dựa trên xét nghiệm bộ gen (kèm đánh giá cẩn thận chức năng thận)

1. Nếu tổn thương thận trái có tiến triển: Cân nhắc liệu pháp can thiệp hoặc triệt tiêu tại chỗ Những hiểu biết lâm sàng chủ chốt từ ca này
2. Tuổi tác và bệnh nền không nên là chống chỉ định tự động cho điều trị ung thư. Với bệnh nhân cao tuổi mắc đa bệnh nền, quyết định điều trị cần vượt qua mô hình truyền thống "phẫu thuật trước tiên". Một đánh giá toàn diện rủi ro-lợi ích — được thực hiện bởi một MDT thực sự — có thể xác định các con đường không phẫu thuật an toàn và hiệu quả.
3. IMRT mang lại độ chính xác và an toàn cho bệnh nhân cao tuổi. Xạ trị điều biến liều cường độ, với khả năng uốn theo liều đích trong khi bảo tồn các cơ quan lân cận, tỏ ra vừa hiệu quả vừa dung nạp rất tốt ở bệnh nhân 82 tuổi này mắc suy thận và bệnh tim.
4. Y học cổ truyền Trung Quốc thêm một chiều kích độc đáo cho ung thư học tích hợp. Trong ca này, YHCT đóng vai trò kép: giảm độc tính bức xạ (viêm niêm mạc, mệt mỏi) trong điều trị và cung cấp liệu pháp duy trì để hỗ trợ sức bật cơ thể. Nguyên tắc "phù chính khử tà" chuyển hóa thành lợi ích lâm sàng hữu hình.
5. Vai trò của phẫu thuật viên trong MDT vượt ra ngoài "chúng ta có thể cắt bỏ không?" sang "chúng ta có nên cắt bỏ không?" Trong ca này, khuyến nghị rõ ràng của ê-kíp phẫu thuật chống chỉ định phẫu thuật — dựa trên tình trạng tổng thể của bệnh nhân — là bước ngoặt then chốt đã định hướng lại toàn bộ chiến lược điều trị theo hướng không phẫu thuật.
6. Các tổn thương ổn định xứng đáng được giám sát tích cực, không phải can thiệp tích cực. For patients where cure is not the primary objective, achieving prolonged stable disease with preserved quality of life is a meaningful outcome. This patient's >1-year stability at KPS 80 demonstrates that non-curative treatment can still be life-enhancing.

Khối thận trái, ổn định 5-6 năm, đã được quản lý đúng bằng quan sát. Cách tiếp cận "quản lý phân hóa" này — điều trị những gì cần điều trị và theo dõi những gì không — thể hiện chăm sóc cá thể hóa lấy bệnh nhân làm trung tâm.

"Sống chung với khối u" là một mục tiêu điều trị hợp lệ.

Bình luận chuyên gia: GS. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital

"Điều trị bệnh nhân cao tuổi mắc u ác tính khác với người lớn bình thường. Dù trong hướng dẫn hay tuyên bố đồng thuận, đều có những khác biệt quan trọng, và nguyên tắc cơ bản là đạt kết quả điều trị tối ưu trong điều kiện bệnh nhân có thể dung nạp liệu pháp. Bởi bệnh nhân cao tuổi thường mắc bệnh đồng thời, điều trị khối u phải bao gồm đánh giá kỹ lưỡng khả năng dung nạp toàn thân của bệnh nhân, dẫn đến kế hoạch điều trị cá thể hóa phù hợp với bệnh nhân."

— "Điều trị ca này dựa chính xác trên nguyên tắc đó, và quyết định đúng đã được đưa ra. Chỉ xét riêng giai đoạn lâm sàng của ung thư dạ dày, khối u có thể cắt bỏ. Tuy nhiên, do các bệnh đồng thời nghiêm trọng, rủi ro phẫu thuật cao, nên đã từ bỏ phẫu thuật để chuyển sang phương án điều trị ôn hòa hơn kết hợp xạ trị tại chỗ và Y học cổ truyền Trung Quốc. Từ quá trình và kết quả điều trị, đây là lựa chọn đúng.""Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thường xuyên gặp những bệnh nhân tương tự. Chúng ta phải tránh cả việc điều trị quá mức lẫn bảo thủ thái quá. Cái trước mang rủi ro điều trị cao — bởi bệnh nhân cao tuổi có dự trữ chức năng kém xuyên suốt các hệ cơ quan, và một khi biến chứng nặng xuất hiện, chúng dễ dẫn đến tử vong. Cái sau tương đương với từ bỏ điều trị, rút ngắn thời gian sống còn của bệnh nhân. Cách tiếp cận đúng là áp dụng điều trị cá thể hóa phù hợp với bệnh nhân dưới sự hướng dẫn đa chuyên khoa, từ đó tối đa hóa việc kéo dài sự sống của bệnh nhân."

Giới thiệu loạt « Ghi chú Đột phá Ca bệnh »

« Kỷ yếu Đột phá » (破局手记) là loạt ca lâm sàng chủ lực của Bệnh viện Ung thư Arion, ghi nhận các ca ung thư phức tạp nơi sự phối hợp đa chuyên khoa đạt được những bước đột phá vượt ngoài các phác đồ điều trị tiêu chuẩn. Loạt bài được dẫn dắt bởi:

• GS. Sun Min — Tổng biên tập danh dự, UPMC Hillman Cancer Center
• GS. Ma Zhiqiang — Tổng biên tập danh dự, Trung tâm Ung bướu Tiêu hóa Bệnh viện Ung thư Arion
• GS. Bai Li — Tổng biên tập danh dự, chuyên gia ung bướu cấp cao

Biên tập viên chuyên mục: Prof. Gao Xiaofang

Tác giả đóng góp: GS. Cai Yong

Bình luận chuyên gia: , Peking University Cancer Hospital (北京大学肿瘤医院)

GS. Zhao Yaowei

1. GS. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital
2. Tài liệu tham khảo Ung thư dạ dàyNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ung thư dạ dày. Phiên bản 2026.
3. Japanese Gastric Cancer Association. Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày Nhật Bản 2021 (ấn bản thứ 5).
4. . 2023;26(1):1-25.
5. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) hướng dẫn xạ trị trong ung thư dạ dày.