Khi phẫu thuật không phải là lựa chọn: cách IMRT theo hướng dẫn đa chuyên khoa và Y học cổ truyền Trung Quốc duy trì bệnh ổn định hơn một năm ở bệnh nhân ung thư dạ dày 82 tuổi đang chạy thận

BEIJING — Trong tập thứ bảy của loạt «Ghi chép Đột phá Ca lâm sàng» của Arion (破局手记) kỳ, chúng tôi đối mặt với một tình huống ngày càng phổ biến khi dân số già đi: một người đàn ông 82 tuổi mới được chẩn đoán adenocarcinoma dạ dày kém biệt hóa tiến triển tại chỗ, người còn mang gánh nặng suy thận mạn tính cần chạy thận nhân tạo kéo dài và tiền sử đặt stent mạch vành. Câu hỏi lâm sàng thẳng thắn: khi các phương pháp điều trị chuẩn — phẫu thuật, hóa trị — quá nguy hiểm, ung thư học còn có thể mang lại điều gì?

Câu trả lời, như ca lâm sàng này minh họa, nằm ở sức mạnh của làm việc nhóm đa chuyên khoa để định nghĩa lại những gì khả thi. Sau khi cân nhắc kỹ lưỡng bởi hội đồng đa chuyên khoa, ê-kíp đã chọn phương án không phẫu thuật, không hóa trị: xạ trị điều biến liều cường độ (IMRT) 45 Gy/25 phân liều kết hợp với một Y học cổ truyền Trung Quốc (TCMC) cá thể hóa. Kết quả: partial response (PR) with >50% tumor reductionđáp ứng phần và giải quyết hoàn toàn triệu chứng chảy máu, và bệnh ổn định trong hơn một năm — tất cả mà không có bất kỳ tác dụng phụ nào độ 3 trở lên.

Ca bệnh: ba bệnh, một bệnh nhân

Bệnh nhân, nam 82 tuổi, đến khám với tiền sử 2 tháng khối u ác tính dạ dày kèm nôn ra máu và phân đen. Nội soi phát hiện:

• Tổn thương nguyên phát: khối u nhô cao ở thành trước hang vị, kích thước 4 × 4 cm
• Giải phẫu bệnh: adenocarcinoma kém biệt hóa
• Tổn thương thứ hai: một tổn thương nhô cao riêng biệt đường kính 1,5 cm ở tá tràng xuống

Giai đoạn (AJCC, ấn bản thứ 8): cT2-4aNxM0 — bệnh tiến triển tại chỗ. Hình ảnh cho thấy khối u xâm lấn toàn bộ thành dạ dày hoặc các cấu trúc lân cận, với hạch vùng nghi ngờ và không có di căn xa.

Gánh nặng bệnh đi kèm

Kết quả PET-CT: Ổ tăng chuyển hóa ở hang vị phù hợp với ác tính. Khối thận trái tăng chuyển hóa nhẹ, ổn định 5–6 năm, được coi là có thể độ thấp hoặc lành tính. Hạt vi nodule phổi hai bên không có đặc điểm di căn xác định.

Tiến thoái lưỡng nan: khi mọi phương án chuẩn đều chống chỉ định

Sự kết hợp của tuổi cao, suy thận giai đoạn cuối và bệnh mạch vành đã tạo ra một nghịch lý điều trị. Khối u tiến triển tại chỗ và có triệu chứng (chảy máu), đòi hỏi can thiệp — tuy nhiên ba trụ cột của điều trị chuẩn ung thư dạ dày đều gặp vấn đề:

• Phẫu thuật: Tuổi của bệnh nhân, suy thận và tiền sử tim mạch đã đẩy nguy cơ tử vong quanh phẫu thuật lên mức không thể chấp nhận. Quá trình hồi phục sau mổ và chất lượng cuộc sống sẽ bị suy giảm nghiêm trọng.
• Hóa trị toàn thân: Suy thận phụ thuộc chạy thận làm các phác đồ độc bào chuẩn (fluoropyrimidin, bạch kim, taxan) không an toàn. Nguy cơ ức chế tủy xương nặng, độc thận và nhiễm trùng là quá cao.
• Điều trị đích / miễn dịch: Dữ liệu phân tích phân tử tại thời điểm đến khám không đủ; các hạn chế chức năng thận càng thu hẹp thêm lựa chọn.

Thảo luận của hội đồng đa chuyên khoa: bốn hướng, một quyết định

Ê-kíp đa chuyên khoa — bao gồm Ngoại khoa Tiêu hóa, Ung bướu Phóng xạ, Y học cổ truyền Trung Quốc (ngoài), Thận học (ngoài) và Chẩn đoán hình ảnh — đã tiến hành phân tích kỹ lưỡng giữa rủi ro và lợi ích của bốn hướng điều trị tiềm năng:

Phương án A: phẫu thuật triệt căn

Đánh giá: Xét tuổi cao, suy thận và bệnh mạch vành của bệnh nhân, ê-kíp phẫu thuật xác định tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật và biến chứng nặng vượt xa lợi ích tiềm năng. Chất lượng cuộc sống sau mổ có thể suy giảm đáng kể. Không khuyến nghị.

Phương án B: hóa trị toàn thân ± điều trị đích

Đánh giá: Tuổi cao và suy thận phụ thuộc chạy thận làm tăng đáng kể nguy cơ ức chế tủy xương, độc thận và nhiễm trùng do hóa trị. Những thách thức về chuyển hóa và thanh thải của thuốc độc bào ở bệnh nhân chạy thận khiến hướng này không an toàn. Không khuyến nghị.

Phương án C: chỉ xạ trị

Đánh giá: Có thể kiểm soát tại chỗ tổn thương nguyên phát dạ dày và giảm nhanh triệu chứng chảy máu. Tuy nhiên, nó không giải quyết tổn thương tá tràng hay bệnh di căn vi thể tiềm tàng. Khi dùng đơn lẻ, nó là không đủ. Không đủ khi đơn trị liệu.

Phương án D: xạ trị + Y học cổ truyền Trung Quốc (được chọn)

Lý do: Xạ trị sẽ kiểm soát tổn thương dạ dày tại chỗ và cầm máu, trong khi TCMC mang lại điều hòa toàn thân, bổ khí dưỡng âm, hóa ứ thanh độc — giảm tác dụng phụ xạ trị và tăng khả năng dung nạp chung. Cách tiếp cận tích hợp này phù hợp với mục tiêu điều trị cho bệnh nhân cao tuổi, đa bệnh đi kèm: « sống chung với khối u trong khi duy trì chất lượng cuộc sống ».

Chiến lược cho tổn thương thận trái: Xét tính ổn định 5-6 năm, hội đồng đa chuyên khoa nhất trí khối thận trái không cần can thiệp chủ động — chỉ tiếp tục theo dõi. Được chọn.

Góc nhìn đa chuyên khoa

• Ngoại khoa Tiêu hóa: Dù khối u về mặt kỹ thuật có thể cắt bỏ theo tiêu chuẩn giai đoạn, bệnh đi kèm nặng của bệnh nhân khiến nguy cơ phẫu thuật vượt xa lợi ích. Khuyến nghị quản lý không phẫu thuật.
• Thận học: Khuyến nghị tăng cường quản lý cân bằng dịch trong xạ trị để tránh quá tải thể tích. Xác nhận tổn thương thận trái ổn định; ủng hộ tiếp tục quan sát.
• Chẩn đoán hình ảnh: Ghi nhận khối thận trái có hoạt tính chuyển hóa thấp và ổn định lâu dài, phù hợp với tính lành tính hoặc độ thấp — về mặt sinh học khác biệt với ác tính dạ dày.
• Y học cổ truyền Trung Quốc: Đề xuất nguyên tắc điều trị "bổ khí, dưỡng âm, hóa ứ, thanh độc" để giảm tác dụng phụ xạ trị và tăng sức bền của cơ thể.
• Ung bướu Phóng xạ: Xác nhận tổn thương hang vị dạ dày thích hợp với xạ trị chính xác và có thể là phương thức chính cho kiểm soát tại chỗ.

Điều trị: IMRT chính xác + TCMC cá thể hóa

Kế hoạch xạ trị điều biến liều cường độ (IMRT) cho tổn thương hang vị. Tổng liều: 45 Gy trong 25 phân liều (5 phân liều/tuần). Kế hoạch bao phủ chính xác thể tích đích đồng thời hạn chế nghiêm ngặt liều cho cả hai thận (đặc biệt thận trái) và ruột non. Xạ trị hướng dẫn bằng hình ảnh (IGRT) được dùng cho mỗi phân liều để hiệu chỉnh sai số vị trí và đảm bảo độ chính xác.

Giai đoạn xạ trị

• Kỹ thuật: Xạ trị điều biến liều cường độ (IMRT)
• Tổng liều: 45 Gy trong 25 phân liều, 5 phân liều mỗi tuần
• Đích: Tổn thương nguyên phát hang vị
• Ràng buộc cơ quan nguy cơ: Giới hạn liều nghiêm ngặt cho cả hai thận (đặc biệt thận trái) và ruột non
• Tư thế: Nhịn ăn trong mô phỏng và điều trị để giảm thiểu chuyển động dạ dày và sai số vị trí
• Hướng dẫn hình ảnh: Xạ trị hướng dẫn bằng hình ảnh (IGRT) thực hiện cho mỗi phân liều để hiệu chỉnh sai số vị trí và đảm bảo độ chính xác

Y học cổ truyền Trung Quốc đồng thời

Dựa trên phân biệt hội chứng Y học cổ truyền Trung Quốc về « song hư khí-âm kèm ứ độc tích tụ bên trong », điều trị nhắm vào:

• Trong thời gian xạ trị: Chủ yếu « phù chính khu tà » — bổ khí, dưỡng âm, hóa ứ, thanh độc để giảm viêm niêm mạc, mệt mỏi và các tác dụng phụ khác do xạ trị gây ra
• Sau xạ trị: Chuyển sang « kiện tỳ bổ gốc, phòng tái phát/di căn » như liệu pháp duy trì
• Liều dùng: Một thang thuốc mỗi ngày, dùng xuyên suốt toàn bộ quá trình điều trị và tiếp tục như duy trì

Chăm sóc hỗ trợ và theo dõi

• Đánh giá triệu chứng: Mỗi 2 tuần
• Theo dõi xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan, chức năng thận và điện giải đồ hàng tháng
• Tổn thương thận trái: Hình ảnh bụng mỗi 6 tháng

Kết quả: đáp ứng phần và hơn thế nữa

Xạ trị hoàn tất mà không có bất kỳ tác dụng phụ độ 3 trở lên. Không có tổn thương thận cấp hay suy giảm chức năng tim. Hình ảnh theo dõi sau điều trị cho thấy đáp ứng khối u đáng kể:

Đánh giá 1 tháng sau xạ trị

MRI dạ dày cho thấy tổn thương hang vị đã giảm hơn 50% so với ban đầu — được đánh giá là Đáp ứng phần (PR) theo RECIST v1.1. Các triệu chứng tiêu hóa của bệnh nhân (nôn ra máu, phân đen) đã biến mất hoàn toàn, với sự cải thiện cảm giác thèm ăn và sức lực.

MRI dạ dày trước điều trị (chuỗi T2 ức chế mỡ). Khối u hang vị (mũi tên) xâm lấn toàn bộ thành với đường kính tối đa 4 cm. Hình ảnh nền trước khi bắt đầu IMRT.

MRI theo dõi: 6 và 10 tháng sau điều trị

Chuỗi theo dõi MRI T2 ức chế mỡ: Trước điều trị (trái) — khối u với dày thành rõ rệt và bất thường tín hiệu; 6 tháng sau xạ trị (giữa) — giảm rõ rệt kích thước khối u và cường độ tín hiệu; 10 tháng sau xạ trị (phải) — thoái triển bền vững với các thay đổi tồn dư ổn định. Sự thu nhỏ dần của khối u xác nhận đáp ứng phần bền vững.

Chuỗi theo dõi MRI T2 (không ức chế mỡ) tại ba thời điểm tương tự, củng cố sự thoái triển dần của khối u thấy trên chuỗi T2FS. Các phát hiện nhất quán trên cả hai chuỗi xác nhận độ bền của đáp ứng điều trị.

Sinh tồn và tình trạng chức năng

Tính đến thời điểm viết, bệnh nhân đã hoàn thành điều trị và duy trì theo dõi ổn định trong hơn một năm, với:

• Tình trạng bệnh: Không tiến triển — bệnh ổn định được duy trì
• Tình trạng hoạt động: KPS 80 (tình trạng chức năng tốt với bệnh nhân 82 tuổi)
• Chức năng thận: Duy trì mức nền phụ thuộc chạy thận — không suy giảm
• Tình trạng tim mạch: Bệnh mạch vành ổn định
• Tổn thương thận trái: Ổn định liên tục, không thay đổi kích thước
• Chất lượng cuộc sống: Tốt, với khả năng tự lập trong sinh hoạt hàng ngày được bảo tồn

Kế hoạch theo dõi đang tiến hành

• Duy trì: Tiếp tục TCMC cá thể hóa, điều chỉnh bài thuốc mỗi 3 tháng
• Giám sát dạ dày: Nội soi dạ dày và MRI bụng mỗi 3 tháng (theo dõi tổn thương dạ dày và tá tràng)
• Đánh giá toàn thân: Mỗi 6 tháng (bao gồm PET-CT nếu chỉ định), kèm theo dõi đồng thời tổn thương thận trái
• Hạt phổi: Theo dõi liên tục sự thay đổi của hạt vi hai bên

Kế hoạch dự phòng khi tiến triển

• Nếu tổn thương dạ dày hoặc tá tràng tiến triển: cân nhắc can thiệp nội soi tại chỗ hoặc đánh giá lại cho đợt xạ trị thứ hai
• Nếu di căn xa xuất hiện: đánh giá điều trị đích hoặc miễn dịch dựa trên xét nghiệm gen (với đánh giá cẩn thận chức năng thận)
• Nếu tổn thương thận trái có tiến triển: cân nhắc liệu pháp can thiệp hoặc đốt tại chỗ

Bài học lâm sàng chủ chốt từ ca này

1. Tuổi tác và bệnh đi kèm không nên là chống chỉ định tự động cho điều trị ung thư. Với bệnh nhân cao tuổi mang nhiều bệnh đi kèm, quyết định điều trị cần vượt qua khuôn mẫu truyền thống "phẫu thuật trước tiên". Đánh giá toàn diện rủi ro-lợi ích — do một hội đồng đa chuyên khoa thực sự thực hiện — có thể xác định các đường lối không phẫu thuật an toàn và hiệu quả.
2. IMRT mang lại độ chính xác và an toàn cho bệnh nhân cao tuổi. Xạ trị điều biến liều cường độ, với khả năng uốn cong liều theo đích trong khi bảo tồn cơ quan lân cận, tỏ ra vừa hiệu quả vừa dung nạp rất tốt ở bệnh nhân 82 tuổi này có suy thận và bệnh tim.
3. Y học cổ truyền Trung Quốc mang đến một chiều kích độc đáo cho ung bướu tích hợp. Trong ca này, TCMC đóng vai trò kép: giảm độc tính xạ trị (viêm niêm mạc, mệt mỏi) trong điều trị và cung cấp liệu pháp duy trì để hỗ trợ sức bền cơ thể. Nguyên tắc "phù chính khu tà" chuyển thành lợi ích lâm sàng hữu hình.
4. Vai trò của phẫu thuật viên trong hội đồng đa chuyên khoa vượt ra ngoài "chúng ta có thể cắt bỏ không?" để thành "chúng ta có nên cắt bỏ không?" Trong ca này, khuyến nghị rõ ràng của ê-kíp phẫu thuật chống chỉ định mổ — dựa trên tình trạng tổng thể của bệnh nhân — là bước ngoặt then chốt chuyển hướng toàn bộ chiến lược điều trị sang phương án không phẫu thuật.
5. Tổn thương ổn định xứng đáng được theo dõi chủ động, không phải can thiệp chủ động. Khối thận trái, ổn định 5-6 năm, được quản lý đúng bằng quan sát. Cách tiếp cận "quản lý phân hóa" này — điều trị những gì cần điều trị và theo dõi những gì không — thể hiện chăm sóc cá thể hóa lấy bệnh nhân làm trung tâm.
6. "Sống chung với khối u" là một mục tiêu điều trị hợp lệ. For patients where cure is not the primary objective, achieving prolonged stable disease with preserved quality of life is a meaningful outcome. This patient's >1-year stability at KPS 80 demonstrates that non-curative treatment can still be life-enhancing.

Bình luận chuyên gia: GS. Cai Yong, Bệnh viện Ung thư Đại học Bắc Kinh

Việc điều trị bệnh nhân cao tuổi mắc khối u ác tính khác với người lớn bình thường. Dù trong hướng dẫn hay tuyên bố đồng thuận, đều có những khác biệt quan trọng, và nguyên tắc căn bản là đạt kết quả điều trị tối ưu với điều kiện bệnh nhân có thể dung nạp liệu pháp. Bởi bệnh nhân cao tuổi thường mang bệnh đồng thời, điều trị khối u phải bao gồm đánh giá kỹ lưỡng khả năng dung nạp toàn thân của bệnh nhân, từ đó hình thành kế hoạch điều trị cá thể hóa phù hợp với bệnh nhân.

Điều trị ca này dựa chính xác trên nguyên tắc này, và quyết định đúng đã được đưa ra. Chỉ xét riêng giai đoạn lâm sàng ung thư dạ dày, khối u có thể cắt bỏ. Tuy nhiên, do bệnh đồng thời nghiêm trọng, nguy cơ phẫu thuật cao, nên phẫu thuật đã bị loại bỏ để chuyển sang hướng ôn hòa hơn kết hợp xạ trị tại chỗ với Y học cổ truyền Trung Quốc. Từ diễn biến và kết quả điều trị, đây là lựa chọn đúng.

Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thường gặp những bệnh nhân tương tự. Chúng ta phải tránh cả điều trị quá mức và bảo thủ thái quá. Cái trước mang rủi ro điều trị cao — bởi bệnh nhân cao tuổi có dự trữ chức năng kém ở các hệ cơ quan, và một khi biến chứng nặng xảy ra, có thể dễ dàng dẫn đến tử vong. Cái sau tương đương từ bỏ điều trị, rút ngắn tuổi thọ dự kiến của bệnh nhân. Cách tiếp cận đúng là áp dụng điều trị cá thể hóa phù hợp với bệnh nhân dưới sự hướng dẫn đa chuyên khoa, từ đó tối đa hóa việc kéo dài tuổi thọ bệnh nhân.

— GS. Cai Yong, Bệnh viện Ung thư Đại học Bắc Kinh (北京大学肿瘤医院)

Về loạt bài «Ghi chép Đột phá Ca lâm sàng»

"Ghi chép Đột phá Ca lâm sàng" (破局手记) là loạt bài lâm sàng chủ lực của Bệnh viện Ung thư Arion, ghi chép các ca ung thư phức tạp nơi sự hợp tác đa chuyên khoa đã đạt được những đột phá vượt ngoài phác đồ điều trị chuẩn. Loạt bài được dẫn dắt bởi:

• GS. Sun Min — Tổng biên tập danh dự, Trung tâm Ung thư UPMC Hillman
• GS. Ma Zhiqiang — Tổng biên tập danh dự, Trung tâm Ung bướu Tiêu hóa Bệnh viện Ung thư Arion
• GS. Bai Li — Tổng biên tập danh dự, Chuyên gia Ung bướu cao cấp

Biên tập viên chuyên mục: GS. Gao Xiaofang

Tác giả đóng góp: GS. Zhao Yaowei

Bình luận chuyên gia: GS. Cai Yong, Bệnh viện Ung thư Đại học Bắc Kinh

Tài liệu tham khảo

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Phiên bản 2026.
2. Japanese Gastric Cancer Association. Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày Nhật Bản 2021 (ấn bản thứ 5). Gastric Cancer. 2023;26(1):1-25.
3. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) hướng dẫn xạ trị trong ung thư dạ dày.
4. World Society of Emergency Surgery (WSES) hướng dẫn ung thư dạ dày ở bệnh nhân cao tuổi.
5. Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) hướng dẫn y học tích hợp trong ung thư, ấn bản 2025.