Cuando la cirugía no es una opción: cómo una IMRT guiada por un equipo multidisciplinario y la medicina tradicional china lograron enfermedad estable por más de un año en un paciente de 82 años con cáncer gástrico en diálisis

BEIJING — En este séptimo volumen de las « Notas de Avance de Caso » de Arion (破局手记) artículo, enfrentamos un escenario cada vez más frecuente con el envejecimiento de la población: un hombre de 82 años con diagnóstico reciente de adenocarcinoma gástrico poco diferenciado localmente avanzado, que además presenta la carga de una insuficiencia renal crónica que requiere hemodiálisis prolongada y antecedentes de implante de stent coronario. La pregunta clínica es cruda: cuando los tratamientos estándar — cirugía, quimioterapia — son demasiado peligrosos, ¿qué puede ofrecer aún la oncología?

La respuesta, como demuestra este caso, reside en el poder del trabajo en equipo multidisciplinario para redefinir lo que es posible. Tras una cuidadosa deliberación del equipo multidisciplinario, el equipo seleccionó un enfoque no quirúrgico ni quimioterápico: radioterapia de intensidad modulada (IMRT) a 45 Gy/25 fracciones combinada con una medicina tradicional china (MTC) individualizada. El resultado: partial response (PR) with >50% tumor reductionrespuesta parcial y resolución completa de los síntomas hemorrágicos, y enfermedad estable por más de un año — todo ello sin ningún evento adverso de grado 3 o superior.

El caso: tres enfermedades, un solo paciente

El paciente, un hombre de 82 años, acudió con una historia de 2 meses de una malignidad gástrica acompañada de hematemesis y melena. La evaluación endoscópica reveló:

• Lesión primaria: tumor elevada de la pared anterior del antro gástrico, de 4 x 4 cm
• Anatomía patológica: adenocarcinoma poco diferenciado
• Segunda lesión: una lesión elevada separada de 1,5 cm en el duodeno descendente

Estadio (AJCC, 8.ª edición): cT2-4aNxM0 — enfermedad localmente avanzada. La imagen sugería que el tumor invadía todo el grosor de la pared gástrica o estructuras adyacentes, con afectación ganglionar regional equívoca y sin metástasis a distancia.

La carga de comorbilidades

Hallazgos de PET-CT: Foco hipermetabólico en el antro gástrico compatible con malignidad. Una masa renal izquierda levemente hipermetabólica, estable durante 5-6 años, considerada probablemente de bajo grado o benigna. Micronódulos pulmonares bilaterales sin características metastásicas definitivas.

El dilema: cuando toda opción estándar está contraindicada

La convergencia de edad avanzada, enfermedad renal terminal y coronariopatía creó una paradoja terapéutica. El tumor estaba localmente avanzado y sintomático (sangrado), exigiendo intervención — sin embargo, los tres pilares del tratamiento estándar del cáncer gástrico presentaban cada uno problemas:

• Cirugía: La edad del paciente, su insuficiencia renal y sus antecedentes cardíacos situaban el riesgo de mortalidad perioperatoria inaceptablemente alto. La recuperación postoperatoria y la calidad de vida se habrían visto gravemente comprometidas.
• Quimioterapia sistémica: La insuficiencia renal dependiente de diálisis hacía inseguros los regímenes citotóxicos estándar (fluoropirimidinas, platino, taxanos). El riesgo de mielosupresión severa, nefrotoxicidad e infección era prohibitivo.
• Dirigida / inmunoterapia: Datos de perfilado molecular insuficientes en la presentación; las limitaciones de la función renal restringían aún más las opciones.

Deliberación del equipo multidisciplinario: cuatro caminos, una decisión

El equipo multidisciplinario — que incluye Cirugía Gastrointestinal, Radio-oncología, Medicina Tradicional China (externa), Nefrología (externa) y Radiología — realizó un análisis exhaustivo de riesgo-beneficio de cuatro posibles trayectorias de tratamiento:

Opción A: cirugía radical

Evaluación: Dada la edad avanzada del paciente, su insuficiencia renal y su coronariopatía, el equipo quirúrgico determinó que la mortalidad perioperatoria y las tasas de complicaciones graves superaban con creces los beneficios potenciales. La calidad de vida postoperatoria probablemente se habría deteriorado. No recomendado.

Opción B: quimioterapia sistémica ± terapia dirigida

Evaluación: La edad avanzada y la insuficiencia renal dependiente de diálisis aumentaban significativamente los riesgos de mielosupresión, nefrotoxicidad e infección inducidas por la quimioterapia. Los desafíos metabólicos y de aclaramiento de los agentes citotóxicos en un paciente dializado hacían que este enfoque fuera inseguro. No recomendado.

Opción C: radioterapia sola

Evaluación: Podría proporcionar control local de la lesión gástrica primaria y alivio rápido de los síntomas hemorrágicos. Sin embargo, no habría abordado la lesión duodenal ni posibles micrometástasis. Como enfoque único, era insuficiente. Insuficiente como monoterapia.

Opción D: radioterapia + medicina tradicional china (seleccionada)

Fundamento: La radioterapia controlaría la lesión gástrica local y detendría el sangrado, mientras que la MTC aportaría regulación sistémica, sostendría la energía vital (qi) y el yin, resolvería las estasis y clarificaría las toxicidades — reduciendo los efectos secundarios de la radiación y mejorando la tolerancia general del paciente. Este enfoque integrador se alineaba con el objetivo terapéutico para pacientes ancianos con múltiples comorbilidades: « vivir con el tumor manteniendo la calidad de vida ».

Estrategia para la lesión del riñón izquierdo: Dada su estabilidad de 5 a 6 años, el equipo multidisciplinario acordó por unanimidad que la masa del riñón izquierdo no requería ninguna intervención activa — solo vigilancia continua. Seleccionada.

Perspectivas multidisciplinarias

• Cirugía GI: Aunque el tumor era técnicamente resecable según los criterios de estadificación, las comorbilidades graves del paciente hacían que el riesgo quirúrgico superara con creces el beneficio. Se recomendó manejo no quirúrgico.
• Nefrología: Recomendó una gestión reforzada del equilibrio hídrico durante la radioterapia para evitar la sobrecarga de volumen. Confirmó que la lesión del riñón izquierdo estaba estable; apoyó la observación continua.
• Radiología: Observó que la masa del riñón izquierdo tenía baja actividad metabólica y estabilidad a largo plazo, coherente con un comportamiento benigno o de bajo grado — biológicamente distinto de la malignidad gástrica.
• MTC: Propuso un principio de tratamiento de « suplementar el qi, nutrir el yin, resolver las estasis y clarificar las toxicidades » para reducir los efectos adversos de la radiación y mejorar la resiliencia del organismo.
• Radio-oncología: Confirmó que la lesión del antro gástrico era adecuada para radioterapia de precisión y podía servir como modalidad principal para el control local.

El tratamiento: IMRT de precisión + MTC individualizada

Plan de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para la lesión del antro gástrico. Dosis total: 45 Gy en 25 fracciones (5 fracciones/semana). El plan cubre con precisión el volumen objetivo al tiempo que restringe estrictamente la dosis a ambos riñones (especialmente el izquierdo) y al intestino delgado. Se utilizó radioterapia guiada por imagen (IGRT) en cada fracción para corregir errores de configuración y asegurar la precisión del tratamiento.

Fase de radioterapia

• Técnica: Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
• Dosis total: 45 Gy en 25 fracciones, 5 fracciones por semana
• Objetivo: Lesión primaria del antro gástrico
• Restricciones de órganos en riesgo: Limitación estricta de dosis a ambos riñones (especialmente el izquierdo) e intestino delgado
• Posicionamiento: Ayuno durante la simulación y el tratamiento para minimizar el movimiento gástrico y la incertidumbre de posición
• Guía por imagen: Radioterapia guiada por imagen (IGRT) realizada en cada fracción para corregir errores de posicionamiento y asegurar la precisión

Medicina tradicional china concomitante

Basado en la diferenciación de síndromes de MTC de « deficiencia dual de qi-yin con acumulación interna de estasis-toxina », el tratamiento se dirigió a:

• Durante la radioterapia: Principalmente « apoyar lo correcto y expulsar lo maligno » — suplementar el qi, nutrir el yin, resolver las estasis y clarificar las toxicidades para reducir la mucositis, la fatiga y otros efectos adversos inducidos por la radiación
• Posterradioterapia: Cambiado a « consolidar la raíz y prevenir recidiva/metástasis » como terapia de mantenimiento
• Posología: Una decocción diaria, tomada durante todo el tratamiento y continuada como mantenimiento

Cuidados de soporte y monitoreo

• Evaluación de síntomas: Cada 2 semanas
• Monitoreo de laboratorio: Hemograma completo, función hepática, función renal y electrolitos mensuales
• Lesión de riñón izquierdo: Imagen abdominal cada 6 meses

El resultado: respuesta parcial y más allá

La radioterapia se completó sin ningún evento adverso de grado 3 o superior. No ocurrió lesión renal aguda ni deterioro de la función cardíaca. La imagen de seguimiento postratamiento demostró una respuesta tumoral notable:

Evaluación a 1 mes postradioterapia

La RM gástrica mostró que la lesión del antro había disminuido en más de 50% en comparación con la basal — evaluada como Respuesta parcial (RP) según RECIST v1.1. Los síntomas gastrointestinales del paciente (hematemesis, melena) desaparecieron completamente, con apetito y fuerza física mejorados.

RM gástrica pretratamiento (secuencia T2 con supresión de grasa). El tumor del antro gástrico (flecha) muestra invasión de todo el grosor de la pared con un diámetro máximo de 4 cm. Imagen basal antes de iniciar la IMRT.

RM de seguimiento: 6 y 10 meses postratamiento

Serie de seguimiento en RM T2 con supresión de grasa: Pretatamiento (izquierda) — tumor con engrosamiento parietal significativo y anomalía de señal; 6 meses post-RT (centro) — reducción marcada del tamaño tumoral y de la intensidad de señal; 10 meses post-RT (derecha) — regresión sostenida con cambios residuales estables. La reducción progresiva del tumor confirma una respuesta parcial duradera.

Serie de seguimiento en RM T2 (sin supresión de grasa) en los mismos tres tiempos, corroborando la regresión tumoral progresiva vista en las secuencias T2FS. Los hallazgos consistentes en ambas secuencias confirman la durabilidad de la respuesta al tratamiento.

Supervivencia y estado funcional

Al momento de redactar, el paciente ha completado el tratamiento y mantenido seguimiento estable por más de un año, con:

• Estado de la enfermedad: Sin progresión — enfermedad estable mantenida
• Estado de performance: KPS 80 (buen estado funcional para un paciente de 82 años)
• Función renal: Mantenida en el nivel basal dependiente de diálisis — sin deterioro
• Estado cardíaco: Enfermedad coronaria estable
• Lesión de riñón izquierdo: Estabilidad continua, sin cambio de tamaño
• Calidad de vida: Buena, con preservación de la independencia en las actividades diarias

Plan de seguimiento en curso

• Mantenimiento: MTC individualizada continua, con ajuste de la fórmula cada 3 meses
• Vigilancia gástrica: Gastroscopia y RM abdominal cada 3 meses (monitoreo de lesiones gástricas y duodenales)
• Evaluación sistémica: Cada 6 meses (incluida PET-CT si indicada), con monitoreo concurrente de la lesión del riñón izquierdo
• Nódulos pulmonares: Vigilancia continua de cambios en micronódulos bilaterales

Planes de contingencia ante progresión

• Si la lesión gástrica o duodenal progresa: considerar intervención local endoscópica o reevaluación para un segundo curso de radioterapia
• Si se desarrolla metástasis a distancia: evaluar terapia dirigida o inmunoterapia basada en pruebas genómicas (con evaluación cuidadosa de la función renal)
• Si la lesión del riñón izquierdo muestra progresión: considerar terapia local intervencionista o ablativa

Ideas clínicas clave de este caso

1. La edad y la comorbilidad no deben ser contraindicaciones automáticas para el tratamiento del cáncer. Para los pacientes ancianos con múltiples comorbilidades, las decisiones de tratamiento deben ir más allá del paradigma tradicional de « cirugía primero ». Una evaluación integral de riesgo-beneficio — realizada por un verdadero equipo multidisciplinario — puede identificar caminos no quirúrgicos seguros y eficaces.
2. La IMRT ofrece precisión y seguridad en pacientes ancianos. La radioterapia de intensidad modulada, con su capacidad de conformar la dosis al objetivo mientras protege los órganos adyacentes, resultó ser tanto eficaz como notablemente bien tolerada en este paciente de 82 años con insuficiencia renal y enfermedad cardíaca.
3. La medicina tradicional china añade una dimensión única a la oncología integrativa. En este caso, la MTC desempeñó un doble papel: reducir la toxicidad de la radiación (mucositis, fatiga) durante el tratamiento y proporcionar terapia de mantenimiento para apoyar la resiliencia del organismo. El principio « apoyar lo correcto mientras se expulsa lo maligno » se tradujo en un beneficio clínico tangible.
4. El rol del cirujano en el equipo multidisciplinario va más allá de « ¿podemos resecar? » hacia « ¿debemos resecar? » En este caso, la recomendación explícita del equipo quirúrgico en contra de la cirugía — basada en el estado general del paciente — fue el punto de inflexión crítico que redirigió toda la estrategia de tratamiento hacia un enfoque no quirúrgico.
5. Las lesiones estables merecen vigilancia activa, no intervención activa. La masa del riñón izquierdo, estable durante 5-6 años, fue manejada correctamente con observación. Este enfoque de « manejo diferenciado » — tratar lo que necesita tratamiento y vigilar lo que no — encarna una atención individualizada centrada en el paciente.
6. « Vivir con el tumor » es un objetivo terapéutico válido. For patients where cure is not the primary objective, achieving prolonged stable disease with preserved quality of life is a meaningful outcome. This patient's >1-year stability at KPS 80 demonstrates that non-curative treatment can still be life-enhancing.

Comentario de experto: Prof. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital

« El tratamiento de los pacientes ancianos con tumores malignos difiere del de los adultos comunes. Ya sea en guías o en declaraciones de consenso, existen distinciones importantes, y el principio fundamental es lograr los mejores resultados del tratamiento bajo la premisa de que el paciente pueda tolerar la terapia. Debido a que los pacientes ancianos frecuentemente tienen enfermedades concomitantes, el tratamiento del tumor debe incluir una evaluación minuciosa de la tolerancia sistémica del paciente, lo que conduce a un plan de tratamiento individualizado adecuado para el paciente. »

« El tratamiento de este caso se basó precisamente en este principio, y se tomó la decisión correcta. Desde la perspectiva del estadio clínico del cáncer gástrico solo, el tumor era resecable. Sin embargo, debido a las graves enfermedades concomitantes, el riesgo quirúrgico era alto, y por lo tanto se abandonó la cirugía a favor de un enfoque más moderado que combina radioterapia local y medicina tradicional china. Según el proceso y el resultado del tratamiento, esta fue la elección correcta. »

« En la práctica clínica, frecuentemente encontramos pacientes similares. Debemos evitar tanto el sobretratamiento como el conservadurismo excesivo. El primero conlleva un alto riesgo terapéutico — porque los pacientes ancianos tienen escasa reserva funcional en los sistemas de órganos, y una vez que surgen complicaciones graves, pueden fácilmente llevar a la muerte. El segundo equivale a abandonar el tratamiento, acortando la supervivencia esperada del paciente. El enfoque correcto es adoptar un tratamiento individualizado adecuado para el paciente bajo guía multidisciplinaria, maximizando así la extensión de la supervivencia del paciente. »

— Prof. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital (北京大学肿瘤医院)

Acerca de la serie « Notas de Avance de Caso »

« Notas de Avance de Caso » (破局手记) es la serie insignia de casos clínicos del Arion Cancer Hospital, documentando casos complejos de cáncer donde la colaboración multidisciplinaria logró avances más allá de los protocolos de tratamiento estándar. La serie es guiada por:

• Prof. Sun Min — Editor en jefe honorario, UPMC Hillman Cancer Center
• Prof. Ma Zhiqiang — Editor en jefe honorario, Centro de Oncología GI de Arion Cancer Hospital
• Prof. Bai Li — Editor en jefe honorario, experto senior en oncología

Editora de columna: Prof. Gao Xiaofang

Autora colaboradora: Prof. Zhao Yaowei

Comentario de experto: Prof. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital

Referencias

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Versión 2026.
2. Japanese Gastric Cancer Association. Guías de tratamiento del cáncer gástrico japonés 2021 (5.ª edición). Gastric Cancer. 2023;26(1):1-25.
3. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) guías para radioterapia en cáncer gástrico.
4. World Society of Emergency Surgery (WSES) guías sobre cáncer gástrico en pacientes ancianos.
5. Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) guías de medicina integrativa en oncología, edición 2025.