Cuando la cirugía no es una opción: cómo la IMRT guiada por MDT + la medicina tradicional china lograron más de un año de enfermedad estable

BEIJING IMRT + MTC en paciente de 82 años con cáncer gástrico en diálisis — En este séptimo volumen de las « Notas de Avance de Casos » (破局手记) serie, abordamos un escenario cada vez más frecuente con el envejecimiento de la población : un hombre de 82 años con diagnóstico reciente deadenocarcinoma gástrico localmente avanzado, pobremente diferenciado , que también carga con la carga de insuficiencia renal crónica que requiere hemodiálisis a largo plazo y antecedentes deimplantación de stent coronario

. La pregunta clínica es clara: cuando el tratamiento estándar — cirugía, quimioterapia — es demasiado peligroso, ¿qué puede ofrecer aún la oncología? La respuesta, como demuestra este caso, reside en el poder del trabajo en equipo multidisciplinario pararedefinir lo que es posible . A través de una cuidadosa deliberación de la MDT, el equipo seleccionó un enfoque no quirúrgico, no quimioterapéutico : radioterapia de intensidad modulada (IMRT) a 45 Gy/25 fracciones combinada conmedicina tradicional china (MTC) partial response (PR) with >50% tumor reduction. El resultado : , resolución completa de los síntomas hemorrágicos, y enfermedad estable superando 1 año

— todo ello sin un solo evento adverso de grado 3 o superior.

El caso: tres enfermedades, un paciente El paciente, un hombre de 82 años, se presentó con un historia de 2 meses de malignidad gástrica

• acompañado de hematemesis y melena. La evaluación endoscópica reveló : Lesión primaria :
• tumor elevado en la pared anterior del antro gástrico, midiendo 4 x 4 cm Patología :
• adenocarcinoma pobremente diferenciado Segunda lesión :

una lesión elevada separada de 1,5 cm en el duodeno descendente Estadificación (Edición AJCC 8ª) :

cT2-4aNxM0 — enfermedad localmente avanzada. La imagen sugirió que el tumor invadía todo el grosor de la pared gástrica o estructuras adyacentes, con afectación ganglionar regional equívoca y sin metástasis a distancia.

de bajo grado o benigno ; requiere monitoreo pero ninguna intervención activa Hallazgos de PET-CT :

Foco hipermetabólico en el antro gástrico compatible con malignidad. Una masa renal izquierda levemente hipermetabólica, estable durante 5-6 años, considerada probablemente maligna de bajo grado o benigna. Micronódulos pulmonares bilaterales sin características metastásicas definitivas.

El dilema: cuando cada opción estándar está contraindicada

• La convergencia de edad avanzada, enfermedad renal terminal y coronariopatía creó una paradoja terapéutica. El tumor estaba localmente avanzado y sintomático (sangrado), exigiendo intervención — sin embargo los tres pilares del tratamiento estándar del cáncer gástrico eran cada uno problemático : Cirugía :
• La edad del paciente, su insuficiencia renal y sus antecedentes cardíacos situaron el riesgo de mortalidad perioperatoria inaceptablemente alto. La recuperación postoperatoria y la calidad de vida se verían severamente comprometidas. Quimioterapia sistémica :
• La insuficiencia renal dependiente de diálisis hizo inseguros los regímenes citotóxicos estándar (fluoropirimidinas, platino, taxanos). El riesgo de mielosupresión severa, nefrotoxicidad e infección era prohibitivo. Dirigida/immunoterapia :

Datos de perfilado molecular insuficientes en la presentación ; las limitaciones de la función renal limitaron aún más las opciones.

Deliberación de la MDT: cuatro caminos, una decisión El equipo MDT — que comprende Cirugía gastrointestinal, Oncología radioterápica, Medicina tradicional china (externa), Nefrología (externa) y Radiología

— realizó un análisis exhaustivo de riesgo-beneficio de cuatro caminos de tratamiento potenciales :

Opción A : Cirugía radical Evaluación : Dada la edad avanzada del paciente, su insuficiencia renal y su coronariopatía, el equipo quirúrgico determinó que las tasas de mortalidad perioperatoria y complicaciones severas superaban con creces los beneficios potenciales. La calidad de vida postoperatoria probablemente se deterioraría significativamente.

No recomendado.

Opción A : Cirugía radical Opción B : Quimioterapia sistémica ± terapia dirigida Dada la edad avanzada del paciente, su insuficiencia renal y su coronariopatía, el equipo quirúrgico determinó que las tasas de mortalidad perioperatoria y complicaciones severas superaban con creces los beneficios potenciales. La calidad de vida postoperatoria probablemente se deterioraría significativamente.

Opción B: Quimioterapia sistémica ± terapia dirigida

Opción A : Cirugía radical La edad avanzada y la insuficiencia renal dependiente de diálisis aumentaron significativamente los riesgos de mielosupresión, nefrotoxicidad e infección inducidas por la quimioterapia. Los desafíos metabólicos y de aclaramiento de los agentes citotóxicos en un paciente en diálisis hicieron que este enfoque fuera inseguro. Opción C: Radioterapia en monoterapia

Podría proporcionar control local de la lesión gástrica primaria y alivio rápido de los síntomas hemorrágicos. Sin embargo, no abordaría la lesión duodenal ni una posible enfermedad micrometastásica. Como enfoque independiente, era insuficiente.

Insuficiente como monoterapia. Opción D: Radioterapia + medicina tradicional china (MTC) (seleccionada) Racional:

La radioterapia controlaría la lesión gástrica local y detendría el sangrado, mientras que la MTC aportaría una regulación sistémica, apoyaría la energía vital (qi) y el yin, resolvería la estasis y aclararía la toxicidad — reduciendo los efectos secundarios de la radiación y mejorando la tolerancia general del paciente. Este enfoque integrador se alineaba con el objetivo terapéutico para pacientes ancianos con múltiples comorbilidades : "vivir con el tumor manteniendo la calidad de vida." Estrategia para la lesión del riñón izquierdo :

Dada su estabilidad de 5 a 6 años, el MDT acordó por unanimidad que la masa del riñón izquierdo no requería ninguna intervención activa — solo vigilancia continua.

• Seleccionado. Perspectivas multidisciplinarias
• Cirugía GI : Aunque el tumor era técnicamente resecable según los criterios de estadificación, las comorbilidades graves del paciente hacían que el riesgo quirúrgico superara con creces el beneficio. Se recomendó un manejo no quirúrgico.
• Nefrología : Aconsejó una gestión mejorada del equilibrio de líquidos durante la radioterapia para evitar la sobrecarga de volumen. Confirmó que la lesión del riñón izquierdo estaba estable; apoyó la observación continuada.
• Radiología : Señaló que la masa del riñón izquierdo tenía baja actividad metabólica y estabilidad a largo plazo, coherente con un comportamiento benigno o de bajo grado — biológicamente distinta de la malignidad gástrica.
• MTC : Propuso un principio de tratamiento de "suplementar el qi, nutrir el yin, resolver la estasis y aclarar la toxicidad" para reducir los efectos adversos de la radiación y mejorar la resiliencia del organismo.

Radioncología :

Confirmó que la lesión del antro gástrico era adecuada para radioterapia de precisión y podía servir como modalidad principal para el control local.

El tratamiento : IMRT de precisión + MTC individualizada

• Plan de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para la lesión del antro gástrico. Dosis total : 45 Gy en 25 fracciones (5 fracciones/semana). El plan cubre con precisión el volumen objetivo mientras restringe estrictamente la dosis a ambos riñones (especialmente el riñón izquierdo) y al intestino delgado. Se utilizó radioterapia guiada por imagen (IGRT) en cada fracción para corregir errores de configuración y garantizar la precisión del tratamiento. Fase de radioterapia
• Técnica : Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
• Dosis total : 45 Gy en 25 fracciones, 5 fracciones por semana
• Objetivo : Lesión primaria del antro gástrico
• Restricciones de órganos en riesgo : Limitación estricta de la dosis a ambos riñones (especialmente el riñón izquierdo) y al intestino delgado
• Posicionamiento : Ayuno durante la simulación y el tratamiento para minimizar el movimiento gástrico y la incertidumbre de posición

Guía por imagen :

Radioterapia guiada por imagen (IGRT) realizada en cada fracción para corregir errores de configuración y garantizar la precisión Medicina tradicional china (MTC) concomitanteBasado en la diferenciación de síndromes de la MTC de

• "deficiencia doble de qi e yin con acumulación interna de estasis-toxina" , el tratamiento se dirigió a :
• Durante la radioterapia : Principalmente "fortalecer lo correcto y expulsar el mal" — suplementar el qi, nutrir el yin, resolver la estasis y aclarar la toxicidad para reducir la mucositis, la fatiga y otros efectos adversos inducidos por la radiación
• Post-radioterapia : Cambió a "consolidar la raíz y prevenir la recidiva/metástasis" como terapia de mantenimiento

Dosis :

• Una decocción diaria, tomada durante todo el tratamiento y continuada como mantenimiento Cuidados de soporte y monitorización
• Evaluación de síntomas : Cada 2 semanas
• Monitorización de laboratorio : Hemograma completo, función hepática, función renal y electrolitos mensuales

Lesión del riñón izquierdo :

Imagen abdominal cada 6 meses

El resultado : respuesta parcial y más allá

La radioterapia se completó sin ningún evento adverso de grado 3 o superior. No ocurrió lesión renal aguda ni deterioro de la función cardíaca. La imagen de seguimiento postratamiento demostró una respuesta tumoral notable : Evaluación a 1 mes post-radioterapia La RM gástrica mostró que la lesión del antro tenía disminuido en más del 50 % en comparación con la basal — evaluada como Respuesta parcial (RP)según RECIST v1.1. Los síntomas gastrointestinales del paciente (hematemesis, melena)

se resolvieron completamente

, con apetito y fuerza física mejorados.

RM gástrica pre-tratamiento (secuencia T2 con supresión de grasa). El tumor del antro gástrico (flecha) muestra invasión de todo el grosor de la pared con un diámetro máximo de 4 cm. Imagen de referencia antes del inicio de la IMRT. RM de seguimiento : 6 y 10 meses post-tratamiento Serie de seguimiento RM T2 con supresión de grasa : Pre-tratamiento (izquierda) — tumor con un engrosamiento parietal significativo y anomalía de señal ; 6 meses post-RT (centro) — reducción marcada del tamaño del tumor y la intensidad de señal ;

10 meses post-RT (derecha)

— regresión sostenida con cambios residuales estables. La disminución progresiva del tumor confirma una respuesta parcial duradera.

Serie de seguimiento RM T2 (sin supresión de grasa) en los mismos tres tiempos, corrobora la regresión progresiva del tumor vista en las secuencias T2FS. Los hallazgos consistentes en ambas secuencias confirman la durabilidad de la respuesta al tratamiento. Supervivencia y estado funcionalAl momento de redactar, el paciente ha completado el tratamiento y mantenido

• seguimiento estable por más de 1 año , con :
• Estado de la enfermedad : Sin progresión — enfermedad estable mantenida
• Estado de rendimiento : KPS 80 (buen estado funcional para un hombre de 82 años)
• Función renal : Mantenido en el nivel basal dependiente de diálisis — sin deterioro
• Monitorización de laboratorio : Estado cardíaco :
• Enfermedad coronaria estable Estabilidad continua, sin cambio de tamaño

Calidad de vida :

• Buena, con independencia preservada en las actividades diarias Plan de seguimiento en curso
• Mantenimiento : MTC individualizada continuada, con ajuste de la fórmula cada 3 meses
• Vigilancia gástrica : Gastroscopia y RM abdominal cada 3 meses (monitorización de lesiones gástricas y duodenales)
• Evaluación sistémica : Cada 6 meses (incluido PET-CT si está indicado), con monitorización concomitante de la lesión del riñón izquierdo

Nódulos pulmonares :

• Vigilancia continua de cambios en micronódulos bilaterales
• Planes de contingencia ante progresión
• Si la lesión gástrica o duodenal progresa : considerar intervención local endoscópica o reevaluación para un segundo curso de radioterapia

Si se desarrolla una metástasis a distancia : evaluar terapia dirigida o inmunoterapia basada en pruebas genómicas (con una evaluación cuidadosa de la función renal)

1. Si la lesión del riñón izquierdo muestra progresión : considerar terapia local intervencionista o ablativa Principales lecciones clínicas de este caso
2. La edad y la comorbilidad no deben ser contraindicaciones automáticas para el tratamiento del cáncer. Para los pacientes ancianos con múltiples comorbilidades, las decisiones de tratamiento deben ir más allá del paradigma tradicional "cirugía primero". Una evaluación integral de riesgos y beneficios — realizada por un verdadero MDT — puede identificar caminos no quirúrgicos seguros y eficaces.
3. La IMRT ofrece precisión y seguridad en pacientes ancianos. La radioterapia de intensidad modulada, con su capacidad de conformar la dosis al objetivo mientras se respetan los órganos adyacentes, resultó ser tanto eficaz como notablemente bien tolerada en este paciente de 82 años con insuficiencia renal y enfermedad cardíaca.
4. La medicina tradicional china aporta una dimensión única a la oncología integradora. En este caso, la MTC desempeñó un doble papel : reducir la toxicidad de la radiación (mucositis, fatiga) durante el tratamiento y proporcionar terapia de mantenimiento para apoyar la resiliencia del organismo. El principio "fortalecer lo correcto y expulsar el mal" se tradujo en un beneficio clínico tangible.
5. El papel del cirujano en el MDT va más allá de "¿podemos resecar?" hacia "¿debemos resecar?" En este caso, la recomendación explícita del equipo quirúrgico en contra de la cirugía — basada en el estado general del paciente — fue el pivote crítico que redirigió toda la estrategia de tratamiento hacia un enfoque no quirúrgico.
6. Las lesiones estables merecen vigilancia activa, no intervención activa. For patients where cure is not the primary objective, achieving prolonged stable disease with preserved quality of life is a meaningful outcome. This patient's >1-year stability at KPS 80 demonstrates that non-curative treatment can still be life-enhancing.

La masa del riñón izquierdo, estable durante 5 a 6 años, se manejó correctamente con observación. Este enfoque de "manejo diferenciado" — tratar lo que necesita tratamiento y vigilar lo que no — encarna una atención individualizada centrada en el paciente.

"Vivir con el tumor" es un objetivo terapéutico válido.

Comentario de experto : Dr. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital

"El tratamiento de pacientes ancianos con tumores malignos difiere del de los adultos ordinarios. Ya sea en guías o en declaraciones de consenso, existen distinciones importantes, y el principio fundamental es lograr resultados óptimos bajo la premisa de que el paciente pueda tolerar la terapia. Debido a que los pacientes ancianos frecuentemente tienen enfermedades concomitantes, el tratamiento del tumor debe incluir una evaluación exhaustiva de la tolerancia sistémica del paciente, lo que conduce a un plan de tratamiento individualizado adecuado para el paciente."

— "El tratamiento de este caso se basó precisamente en este principio, y se tomó la decisión correcta. Desde la perspectiva del estadio clínico del cáncer gástrico solo, el tumor era resecable. Sin embargo, debido a las graves enfermedades concomitantes, el riesgo quirúrgico era alto, y por lo tanto se abandonó la cirugía a favor de un enfoque de tratamiento más moderado que combina radioterapia local y medicina tradicional china. Según el proceso y los resultados del tratamiento, esta fue la elección correcta.""En la práctica clínica, frecuentemente encontramos pacientes similares. Debemos evitar tanto el sobretratamiento como el conservadurismo excesivo. El primero conlleva un alto riesgo de tratamiento — porque los pacientes ancianos tienen una escasa reserva funcional en los sistemas de órganos, y una vez que surgen complicaciones graves, estas pueden llevar fácilmente a la muerte. El segundo equivale a abandonar el tratamiento, acortando la supervivencia esperada del paciente. El enfoque correcto es adoptar un tratamiento individualizado adecuado para el paciente bajo guía multidisciplinaria, maximizando así la extensión de la supervivencia del paciente."

Sobre la serie « Notas de avance de casos »

« Cuadernos de avances clínicos » (破局手记) es la serie de casos clínicos insignia de Arion Cancer Hospital, que documenta casos complejos de cáncer donde la colaboración multidisciplinaria logró avances más allá de los protocolos de tratamiento estándar. La serie está dirigida por:

• Prof. Sun Min — Redactor jefe honorario, UPMC Hillman Cancer Center
• Prof. Ma Zhiqiang — Redactor jefe honorario, Centro de Oncología GI de Arion Cancer Hospital
• Prof. Bai Li — Redactor jefe honorario, experto oncólogo senior

Editor de la columna: Prof. Gao Xiaofang

Autora colaboradora: Dr. Cai Yong

Comentario de experto: , Peking University Cancer Hospital (北京大学肿瘤医院)

Prof. Zhao Yaowei

1. Dr. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital
2. Referencias Cáncer gástricoNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology : Cáncer gástrico. Versión 2026.
3. Japanese Gastric Cancer Association. Guías japonesas de tratamiento del cáncer gástrico 2021 (5.ª edición).
4. . 2023;26(1):1-25.
5. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) guías para la radioterapia en el cáncer gástrico.