Когда хирургия невозможна: как IMRT под руководством мультидисциплинарной команды и традиционная китайская медицина обеспечили стабильное течение болезни более года у 82-летнего пациента с раком желудка на диализе

BEIJING — В этом седьмом выпуске серии Arion «Заметки о преодолении случаев» (破局手记) выпуске мы рассматриваем сценарий, который становится всё более распространённым по мере старения населения: 82-летний мужчина с недавно диагностированным местнораспространенным плохо дифференцированным аденокарциномом желудка, который также отягощён хронической почечной недостаточностью, требующей длительного гемодиализа и анамнезом имплантации коронарного стента. Клинический вопрос стоит остро: когда стандартные методы лечения — хирургия, химиотерапия — слишком опасны, что ещё может предложить онкология?

Ответ, как показывает этот случай, кроется в силе междисциплинарной командной работы, способной переосмыслить границы возможного. После тщательного обсуждения мультидисциплинарной командой был выбран нехирургический, нехимиотерапевтический подход: лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) 45 Гр/25 фракций в сочетании с индивидуализированной традиционной китайской медициной (ТКМ). Результат: partial response (PR) with >50% tumor reductionчастичный ответ и полное купирование геморрагических симптомов, а также стабильное течение болезни более года — и всё это без единого нежелательного явления 3-й степени или выше.

Случай: три болезни, один пациент

Пациент, 82-летний мужчина, обратился с жалобами на 2-месячным анамнезом злокачественного заболевания желудка в сопровождении кровавой рвоты и мелены. Эндоскопическое исследование выявило:

• Первичное поражение: приподнятая опухоль передней стенки антрального отдела желудка размером 4×4 см
• Патоморфология: плохо дифференцированная аденокарцинома
• Второе поражение: отдельное приподнятое образование 1,5 см в нисходящей части двенадцатиперстной кишки

Стадирование (AJCC, 8-е издание): cT2-4aNxM0 — местнораспространённая болезнь. Данные визуализации предполагали, что опухоль прорастает всю толщу стенки желудка или прилежащие структуры, с сомнительным вовлечением регионарных лимфоузлов и отсутствием отдалённых метастазов.

Бремя сопутствующих заболеваний

Данные ПЭТ-КТ: Гиперметаболический очаг в антральном отделе желудка, соответствующий злокачественному процессу. Слабогиперметаболическое образование левой почки, стабильное в течение 5–6 лет, вероятно низкой степени злокачественности или доброкачественное. Двусторонние лёгочные микроузелки без достоверных метастатических признаков.

Дилемма: когда каждый стандартный вариант противопоказан

Сочетание пожилого возраста, терминальной почечной недостаточности и ишемической болезни сердца создало терапевтический парадокс. Опухоль была местнораспространённой и симптомной (кровотечение), требуя вмешательства — однако три столпа стандартного лечения рака желудка каждый по отдельности оказались проблематичными:

• Хирургия: Возраст пациента, почечная недостаточность и сердечный анамнез делали периоперационный риск летального исхода неприемлемо высоким. Послеоперационное восстановление и качество жизни были бы серьёзно нарушены.
• Системная химиотерапия: Зависимая от диализа почечная недостаточность сделала стандартные цитотоксические схемы (фторпиримидины, платина, таксаны) небезопасными. Риск тяжёлой миелосупрессии, нефротоксичности и инфекции был недопустимым.
• Таргетная / иммунотерапия: Недостаточные данные молекулярного профилирования при обращении; ограничения функции почек дополнительно сужали варианты.

Обсуждение мультидисциплинарной команды: четыре пути, одно решение

Команда мультидисциплинарной помощи — в составе Хирургия ЖКТ, радиационная онкология, традиционная китайская медицина (внешняя), нефрология (внешняя) и радиология — провела тщательный анализ соотношения риска и пользы четырёх возможных вариантов лечения:

Вариант A: радикальная операция

Оценка: Учитывая пожилой возраст пациента, почечную недостаточность и ишемическую болезнь сердца, хирургическая команда сочла, что периоперационная летальность и частота тяжёлых осложнений многократно превышают потенциальную пользу. Послеоперационное качество жизни, вероятно, значительно ухудшилось бы. Не рекомендуется.

Вариант B: системная химиотерапия ± таргетная терапия

Оценка: Пожилой возраст и зависимая от диализа почечная недостаточность значительно повышали риски вызванных химиотерапией миелосупрессии, нефротоксичности и инфекции. Метаболические трудности и проблемы выведения цитотоксических агентов у пациента на диализе делали этот подход небезопасным. Не рекомендуется.

Вариант C: только лучевая терапия

Оценка: Могла бы обеспечить местный контроль первичного желудочного поражения и быстрое купирование геморрагических симптомов. Однако она не решила бы проблему дуоденального очага или потенциальных микрометастазов. Как самостоятельный метод она была недостаточной. Недостаточна в виде монотерапии.

Вариант D: лучевая терапия + традиционная китайская медицина (выбран)

Обоснование: Лучевая терапия контролировала бы местное желудочное поражение и останавливала кровотечение, тогда как ТКМ обеспечила бы системную регуляцию, поддержку жизненной энергии (ци) и инь, устранение застоев и очищение от токсичности — снижая лучевые побочные эффекты и повышая общую переносимость пациентом. Этот интегративный подход соответствовал терапевтической цели для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями: « жить с опухолью, сохраняя качество жизни ».

Стратегия в отношении образования левой почки: Учитывая её стабильность в течение 5–6 лет, мультидисциплинарная команда единогласно сочла, что образование левой почки не требует активного вмешательства — только продолжения наблюдения. Выбран.

Междисциплинарные точки зрения

• Хирургия ЖКТ: Хотя опухоль технически была резектабельна по критериям стадирования, тяжёлые сопутствующие заболевания пациента делали хирургический риск многократно превышающим пользу. Рекомендовано нехирургическое ведение.
• Нефрология: Порекомендовала усиленное управление водным балансом во время лучевой терапии во избежание объёмной перегрузки. Подтвердила стабильность образования левой почки; поддержала продолжение наблюдения.
• Радиология: Отметила, что образование левой почки характеризовалось низкой метаболической активностью и долгосрочной стабильностью, что согласуется с доброкачественным или низкозлокачественным поведением — биологически отличным от желудочной злокачественности.
• ТКМ: Предложила принцип лечения « восполнять ци, питать инь, устранять застои и очищать от токсичности » для снижения лучевых побочных эффектов и повышения устойчивости организма.
• Радиационная онкология: Подтвердила, что поражение антрального отдела желудка подходит для прецизионной лучевой терапии и может служить основным методом местного контроля.

Лечение: прецизионная IMRT + индивидуализированная ТКМ

План лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) для поражения антрального отдела желудка. Суммарная очаговая доза: 45 Гр в 25 фракциях (5 фракций/неделю). План точно охватывает целевой объём, строго ограничивая дозу на оба почки (особенно левую) и тонкую кишку. Для каждой фракции применялась лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT), для коррекции ошибок укладки и обеспечения точности лечения.

Этап лучевой терапии

• Методика: Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT)
• Суммарная доза: 45 Гр в 25 фракциях, 5 фракций в неделю
• Мишень: Первичное поражение антрального отдела желудка
• Ограничения на органы риска: Строгое ограничение дозы на обе почки (особенно левую) и тонкую кишку
• Позиционирование: Голодание во время планирования и лечения для минимизации движений желудка и неопределённости позиции
• Визуальное планирование: Лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT), проводимая для каждой фракции для коррекции ошибок укладки и обеспечения точности

Одновременная традиционная китайская медицина

На основе дифференциации синдромов ТКМ по « двойной недостаточности ци и инь с внутренним накоплением застоя-токсичности », лечение было направлено на:

• Во время лучевой терапии: Преимущественно « поддерживать правильное и изгонять злое » — восполнять ци, питать инь, устранять застои и очищать от токсичности для снижения лучевого мукозита, утомляемости и других нежелательных явлений
• После лучевой терапии: Переключено на « укрепление корня и профилактику рецидива/метастазирования » как поддерживающую терапию
• Дозирование: Одно отварение в день, принимаемое на протяжении всего курса лечения и продолжаемое как поддерживающая терапия

Поддерживающая помощь и мониторинг

• Оценка симптомов: Каждые 2 недели
• Лабораторный мониторинг: Ежемесячно: общий анализ крови, функция печени, функция почек и электролиты
• Образование левой почки: Брюшная визуализация каждые 6 месяцев

Исход: частичный ответ и далее

Лучевая терапия была завершена без каких-либо нежелательных явлений 3-й степени и выше. Не было острого повреждения почек или ухудшения сердечной функции. Послеоперационная визуализация выявила замечательный ответ опухоли:

Оценка через 1 месяц после лучевой терапии

МРТ желудка показала, что поражение антрального отдела уменьшилась более чем на 50 % по сравнению с исходным — оценена как Частичный ответ (ЧО) по RECIST v1.1. Желудочно-кишечные симптомы пациента (кровавая рвота, мелена) полностью исчезли, с улучшенным аппетитом и физической силой.

МРТ желудка до лечения (T2 с подавлением жира). Опухоль антрального отдела желудка (стрелка) демонстрирует инвазию всей толщи стенки с максимальным диаметром 4 см. Исходная визуализация перед началом IMRT.

МРТ при наблюдении: 6 и 10 месяцев после лечения

Серия наблюдения МРТ T2 с подавлением жира: До лечения (слева) — опухоль со значительным утолщением стенки и сигнальной аномалией; 6 месяцев после ЛТ (центр) — выраженное уменьшение размера опухоли и сигнальной интенсивности; 10 месяцев после ЛТ (справа) — устойчивая регрессия со стабильными остаточными изменениями. Прогрессирующее уменьшение опухоли подтверждает стойкий частичный ответ.

Серия наблюдения МРТ T2 (без подавления жира) в те же три момента времени подтверждает прогрессирующую регрессию опухоли, видимую на T2FS-последовательностях. Согласованные находки на обеих последовательностях подтверждают стойкость ответа на лечение.

Выживаемость и функциональный статус

На момент написания пациент завершил лечение и сохранял стабильное наблюдение более года, со следующим:

• Статус заболевания: Без прогрессирования — сохраняется стабильное течение
• Статус performans: KPS 80 (хороший функциональный статус для 82-летнего пациента)
• Функция почек: Сохраняется на исходном уровне, зависимом от диализа — без ухудшения
• Сердечный статус: Стабильная коронарная болезнь
• Образование левой почки: Сохраняющаяся стабильность, без изменения размера
• Качество жизни: Хорошее, с сохранением самостоятельности в повседневной деятельности

Текущий план наблюдения

• Поддерживающая терапия: Продолжение индивидуализированной ТКМ с коррекцией формулы каждые 3 месяца
• Наблюдение за желудком: Гастроскопия и МРТ брюшной полости каждые 3 месяца (наблюдение за желудочными и дуоденальными поражениями)
• Системная оценка: Каждые 6 месяцев (включая ПЭТ-КТ при показаниях) с одновременным наблюдением за образованием левой почки
• Лёгочные узелки: Продолжающееся наблюдение за изменениями двусторонних микроузелков

Планы на случай прогрессирования

• Если желудочное или дуоденальное поражение прогрессирует: рассмотреть местное эндоскопическое вмешательство или повторную оценку для второго курса лучевой терапии
• Если развиваются отдалённые метастазы: оценить таргетную или иммунотерапию на основе геномного тестирования (с тщательной оценкой функции почек)
• Если образование левой почки прогрессирует: рассмотреть интервенционную или абляционную местную терапию

Ключевые клинические выводы из этого случая

1. Возраст и сопутствующие заболевания не должны быть автоматическими противопоказаниями к лечению рака. Для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями решения о лечении должны выходить за рамки традиционной парадигмы «сначала операция». Всесторонняя оценка соотношения риска и пользы — проведённая подлинно мультидисциплинарной командой — может выявить безопасные и эффективные нехирургические пути.
2. IMRT обеспечивает точность и безопасность у пожилых пациентов. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности, способная конформно подводить дозу к мишени, щадя прилежащие органы, оказалась одновременно эффективной и удивительно хорошо переносимой у этого 82-летнего пациента с почечной недостаточностью и сердечно-сосудистым заболеванием.
3. Традиционная китайская медицина добавляет уникальное измерение интегративной онкологии. В этом случае ТКМ сыграла двойную роль: снижала лучевую токсичность (мукозит, утомляемость) во время лечения и обеспечивала поддерживающую терапию для повышения устойчивости организма. Принцип « поддерживать правильное, изгоняя злое » воплотился в ощутимую клиническую пользу.
4. Роль хирурга в мультидисциплинарной команде выходит за рамки вопроса « можем ли мы резецировать? » и переходит к « должны ли мы резецировать? » В этом случае прямая рекомендация хирургической команды против операции — основанная на общем состоянии пациента — стала критическим поворотным моментом, перенаправившим всю стратегию лечения в сторону нехирургического подхода.
5. Стабильные поражения заслуживают активного наблюдения, а не активного вмешательства. Образование левой почки, стабильное в течение 5–6 лет, было правильно ведено наблюдением. Такой подход « дифференцированного ведения » — лечить то, что требует лечения, и наблюдать за тем, что не требует, — воплощает ориентированную на пациента индивидуализированную помощь.
6. « Жить с опухолью » — допустимая терапевтическая цель. For patients where cure is not the primary objective, achieving prolonged stable disease with preserved quality of life is a meaningful outcome. This patient's >1-year stability at KPS 80 demonstrates that non-curative treatment can still be life-enhancing.

Экспертный комментарий: проф. Цай Юн, Peking University Cancer Hospital

« Лечение пожилых пациентов со злокачественными опухолями отличается от лечения обычных взрослых. И в рекомендациях, и в консенсусных заявлениях есть важные различия, и фундаментальный принцип — добиться оптимальных результатов лечения при условии, что пациент может переносить терапию. Поскольку у пожилых пациентов часто имеются сопутствующие заболевания, лечение опухоли должно включать тщательную оценку системной переносимости пациента, что ведёт к индивидуализированному плану лечения, подходящему данному пациенту. »

« Лечение этого случая было основано именно на этом принципе, и было принято правильное решение. Если смотреть только с точки зрения клинической стадии рака желудка, опухоль была резектабельна. Однако из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний хирургический риск был высок, и поэтому от операции отказались в пользу более умеренного подхода, сочетающего местную лучевую терапию с традиционной китайской медициной. Судя по ходу и исходу лечения, это был правильный выбор. »

« В клинической практике мы часто встречаем подобных пациентов. Мы должны избегать как чрезмерного лечения, так и излишнего консерватизма. Первое несёт высокий лечебный риск — поскольку у пожилых пациентов слабый функциональный резерв across органные системы, и при возникновении тяжёлых осложнений они легко могут привести к смерти. Второе равносильно отказу от лечения, сокращая ожидаемую выживаемость пациента. Правильный подход — принять индивидуализированное лечение, подходящее пациенту, под мультидисциплинарным руководством, тем самым максимизируя продление выживаемости пациента. »

— Проф. Цай Юн, Peking University Cancer Hospital (北京大学肿瘤医院)

О серии «Заметки о преодолении случаев»

« Заметки о преодолении случаев » (破局手记) — флагманская клиническая серия Arion Cancer Hospital, документирующая сложные случаи рака, где мультидисциплинарное сотрудничество позволило добиться прорывов за пределами стандартных протоколов лечения. Серией руководят:

• Проф. Сунь Минь — почётный главный редактор, UPMC Hillman Cancer Center
• Проф. Ма Чжицян — почётный главный редактор, Центр онкологии ЖКТ Arion Cancer Hospital
• Проф. Бай Ли — почётный главный редактор, старший онкологический эксперт

Редактор рубрики: Проф. Гао Сяофан

Автор-соавтор: Проф. Чжао Яовэй

Экспертный комментарий: Проф. Цай Юн, Peking University Cancer Hospital

Список литературы

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Версия 2026.
2. Japanese Gastric Cancer Association. Японские руководства по лечению рака желудка 2021 (5-е издание). Gastric Cancer. 2023;26(1):1-25.
3. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) рекомендации по лучевой терапии при раке желудка.
4. World Society of Emergency Surgery (WSES) рекомендации по раку желудка у пожилых пациентов.
5. Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) рекомендации по интегративной медицине в онкологии, издание 2025.