Когда операция невозможна: как IMRT под руководством MDT + традиционная китайская медицина дали более года стабильной болезни

BEIJING IMRT + TCM у 82-летнего пациента с раком желудка на диализе — В этом седьмой том « Записок о клиническом прорыве » (破局手记) серии мы сталкиваемся со сценарием, который становится всё более распространённым по мере старения населения : 82-летний мужчина с недавно диагностированнымместнораспространённым желудочным низкодифференцированным аденокарциномом , который также несёт бремя хронической почечной недостаточности, требующей длительного гемодиализа и анамнезомстентирования коронарных артерий

. Клинический вопрос суров : когда стандартное лечение — хирургия, химиотерапия — слишком опасно, что ещё может предложить онкология ? Ответ, как показывает этот случай, кроется в силе мультидисциплинарной командной работы, способнойпереопределить то, что возможно . Через тщательное обсуждение MDT команда выбрала нехирургический, нехимиотерапевтический подход : лучевую терапию с модуляцией интенсивности (IMRT) в дозе 45 Гр/25 фракций в сочетании с индивидуализированнойтрадиционной китайской медициной (TCM) partial response (PR) with >50% tumor reduction. Результат : , полное купирование геморрагических симптомов, и стабильная болезнь более 1 года

— всё это без единого нежелательного явления 3-й степени или выше.

Случай : три болезни, один пациент Пациент, 82-летний мужчина, поступил с анамнезом 2 месяцев желудочной злокачественности

• в сопровождении гематемезиса и мелены. Эндоскопическая оценка выявила : Первичный очаг :
• приподнятая опухоль передней стенки привратникового отдела желудка, размером 4 x 4 cm Патология :
• низкодифференцированный аденокарцином Второй очаг :

отдельный приподнятый очаг 1,5 cm в нисходящей части двенадцатипёрстной кишки Стадирование (AJCC 8-е издание) :

cT2-4aNxM0 — местнораспространённое заболевание. Визуализация предполагала, что опухоль прорастала всю толщу стенки желудка или прилежащие структуры, с сомнительным регионарным поражением лимфоузлов и без отдалённых метастазов.

низкой степени злокачественности или доброкачественное ; требует наблюдения, но не активного вмешательства Данные ПЭТ-КТ :

Гиперметаболический очаг в привратниковом отделе желудка, соответствующий злокачественности. Слегка гиперметаболическое образование левой почки, стабильное в течение 5-6 лет, вероятно низкозлокачественное или доброкачественное. Двусторонние лёгочные микроузелки без определённых метастатических признаков.

Дилемма : когда каждая стандартная опция противопоказана

• Совпадение пожилого возраста, терминальной почечной недостаточности и ишемической болезни сердца создало терапевтический парадокс. Опухоль была местнораспространённой и симптоматичной (кровотечение), требуя вмешательства — однако три столпа стандартного лечения рака желудка были каждый проблематичны : Хирургия :
• Возраст пациента, почечная недостаточность и сердечный анамнез делали риск периоперационной смертности неприемлемо высоким. Послеоперационное восстановление и качество жизни были бы серьёзно нарушены. Системная химиотерапия :
• Зависимая от диализа почечная недостаточность сделала стандартные цитотоксические режимы (фторпиримидины, платина, таксаны) небезопасными. Риск тяжёлой миелосупрессии, нефротоксичности и инфекции был недопустимым. Таргетная/иммунотерапия :

Недостаточные данные молекулярного профилирования при обращении ; ограничения функции почек ещё больше сузили варианты.

Обсуждение MDT : четыре пути, одно решение Команда MDT — включающая Гастроинтестинальная хирургия, Лучевая онкология, Традиционная китайская медицина (внешняя), Нефрология (внешняя) и Радиология

— провела тщательный анализ риск-польза четырёх потенциальных путей лечения :

Вариант A : Радикальная хирургия Оценка : Учитывая пожилой возраст пациента, почечную недостаточность и ишемическую болезнь сердца, хирургическая команда определила, что показатели периоперационной смертности и тяжёлых осложнений многократно превышали потенциальную пользу. Послеоперационное качество жизни, вероятно, значительно бы ухудшилось.

Не рекомендуется.

Вариант A : Радикальная хирургия Вариант B : Системная химиотерапия ± таргетная терапия Учитывая пожилой возраст пациента, почечную недостаточность и ишемическую болезнь сердца, хирургическая команда определила, что показатели периоперационной смертности и тяжёлых осложнений многократно превышали потенциальную пользу. Послеоперационное качество жизни, вероятно, значительно бы ухудшилось.

Вариант B: Системная химиотерапия ± таргетная терапия

Вариант A : Радикальная хирургия Пожилой возраст и терминальная почечная недостаточность, требующая диализа, существенно повысили риски вызванных химиотерапией миелосупрессии, нефротоксичности и инфекций. Метаболические трудности и проблемы выведения цитотоксических препаратов у пациента на диализе сделали этот подход небезопасным. Вариант C: Только лучевая терапия

Могла бы обеспечить местный контроль первичной желудочной опухоли и быстрое купирование кровотечения. Однако она не решила бы проблему дуоденальной опухоли или потенциальных микрометастазов. Как самостоятельный метод она была недостаточной.

Недостаточна как монотерапия. Вариант D: Лучевая терапия + традиционная китайская медицина (ТКМ) (выбрано) Обоснование:

Лучевая терапия контролировала бы местную желудочную опухоль и останавливала кровотечение, а ТКМ обеспечивала бы системную регуляцию, поддерживала жизненную энергию (ци) и инь, устраняла застой и очищала токсичность — снижая побочные эффекты облучения и повышая общую переносимость у пациента. Этот интегративный подход соответствовал терапевтической цели для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями : "жить с опухолью, сохраняя качество жизни." Стратегия в отношении очага в левой почке :

Учитывая её стабильность в течение 5–6 лет, МДТ единогласно согласилась, что образование левой почки не требует активного вмешательства — только продолжения наблюдения.

• Выбрано. Мультидисциплинарные точки зрения
• Хирургия ЖКТ : Хотя опухоль технически была резектабельна по критериям стадирования, тяжёлые сопутствующие заболевания пациента делали хирургический риск намного превышающим пользу. Рекомендовано нехирургическое ведение.
• Нефрология : Рекомендовал усиленное управление водным балансом во время лучевой терапии во избежание объёмной перегрузки. Подтвердил, что очаг в левой почке стабилен; поддержал продолжение наблюдения.
• Радиология : Отметил, что образование левой почки имело низкую метаболическую активность и долгосрочную стабильность, что согласуется с доброкачественным или низкозлокачественным поведением — биологически отличным от желудочной злокачественности.
• ТКМ : Предложил принцип лечения «восполнять ци, питать инь, устранять застой и очищать токсичность» для снижения побочных эффектов облучения и повышения устойчивости организма.

Радиационная онкология :

Подтвердил, что опухоль привратника желудка подходила для прецизионной лучевой терапии и могла служить основным методом местного контроля.

Лечение : точная IMRT + индивидуализированная ТКМ

• План лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) для опухоли привратника желудка. Суммарная доза: 45 Гр в 25 фракциях (5 фракций/неделю). План точно покрывает планируемый объём, строго ограничивая дозу на обе почки (особенно левую) и тонкий кишечник. Для каждой фракции применялась лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT), чтобы исправить ошибки укладки и обеспечить точность лечения. Фаза лучевой терапии
• Методика : Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT)
• Суммарная доза : 45 Гр в 25 фракциях, 5 фракций в неделю
• Мишень : Первичная опухоль привратника желудка
• Ограничения для органов риска : Строгое ограничение дозы на обе почки (особенно левую) и тонкий кишечник
• Укладка : Голодание во время планирования и лечения для минимизации движения желудка и неопределённости позиции

Визуальное наведение :

Лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT), выполнялась для каждой фракции, чтобы исправить ошибки укладки и обеспечить точность Одновременная традиционная китайская медицина (ТКМ)На основе дифференциации синдромов ТКМ

• "двойной дефицит ци и инь с внутренним накоплением застойной токсичности" , лечение было направлено на :
• Во время лучевой терапии : В основном «укреплять правильное и изгонять зло» — восполнять ци, питать инь, устранять застой и очищать токсичность для снижения вызванных облучением мукозита, утомляемости и других побочных эффектов
• После лучевой терапии : Перешли к «укреплению корня и предотвращению рецидива/метастазирования» как поддерживающей терапии

Дозировка :

• Одна отварная формула ежедневно, принимаемая на протяжении всего курса лечения и продолжаемая как поддерживающая Поддерживающая помощь и мониторинг
• Оценка симптомов : Каждые 2 недели
• Лабораторный мониторинг : Ежемесячный общий анализ крови, функция печени, функция почек и электролиты

Очаг в левой почке :

Брюшная визуализация каждые 6 месяцев

Исход : частичный ответ и дальше

Лучевая терапия была завершена без каких-либо нежелательных явлений 3-й степени или выше. Не было острого повреждения почек или ухудшения сердечной функции. После лечения последующее визуализационное обследование продемонстрировало замечательный ответ опухоли : Оценка через 1 месяц после лучевой терапии МРТ желудка показала, что опухоль привратника уменьшилась более чем на 50 % по сравнению с исходной — оценена как Частичный ответ (ЧО)по RECIST v1.1. Желудочно-кишечные симптомы пациента (кровавая рвота, мелена)

полностью разрешились

, с улучшенным аппетитом и физической силой.

Предлечебная МРТ желудка (последовательность T2 с подавлением жира). Опухоль привратника (стрелка) демонстрирует инвазию на всю толщину стенки с максимальным диаметром 4 см. Исходная визуализация перед началом IMRT. Контрольная МРТ : 6 и 10 месяцев после лечения Серия контрольной МРТ T2 с подавлением жира : До лечения (слева) — опухоль со значительным утолщением стенки и сигнальной аномалией ; 6 мес после ЛТ (центр) — выраженное уменьшение размера опухоли и интенсивности сигнала ;

10 мес после ЛТ (справа)

— устойчивая регрессия со стабильными остаточными изменениями. Прогрессирующее уменьшение опухоли подтверждает стойкий частичный ответ.

Серия контрольной МРТ T2 (без подавления жира) в те же три момента времени подтверждает прогрессирующее уменьшение опухоли, видимое на последовательностях T2FS. Согласованные данные обеих последовательностей подтверждают стойкость ответа на лечение. Выживаемость и функциональный статусНа момент написания пациент завершил лечение и сохранял

• стабильное наблюдение более 1 года , с :
• Статус заболевания : Без прогрессирования — сохраняется стабильная болезнь
• Статус performans : KPS 80 (хороший функциональный статус для 82-летнего)
• Функция почек : Сохранена на исходном уровне, зависимом от диализа — без ухудшения
• Лабораторный мониторинг : Сердечный статус :
• Коронарная болезнь стабильна Сохраняющаяся стабильность, без изменения размера

Качество жизни :

• Хорошее, с сохранённой самостоятельностью в повседневной деятельности Текущий план наблюдения
• Поддержка : Продолжение индивидуализированной ТКМ с коррекцией формулы каждые 3 месяца
• Контроль желудка : Гастроскопия и МРТ брюшной полости каждые 3 месяца (контроль желудочных и дуоденальных очагов)
• Системная оценка : Каждые 6 месяцев (включая ПЭТ-КТ при наличии показаний), с одновременным контролем очага в левой почке

Лёгочные узелки :

• Продолжающееся наблюдение за изменениями двусторонних микроузелков
• Планы на случай прогрессирования
• Если желудочная или дуоденальная опухоль прогрессирует: рассмотреть эндоскопическое местное вмешательство или повторную оценку для второго курса лучевой терапии

Если развиваются отдалённые метастазы: оценить таргетную или иммунотерапию на основе геномного тестирования (с тщательной оценкой функции почек)

1. Если очаг в левой почке прогрессирует: рассмотреть интервенционную или аблятивную местную терапию Ключевые клинические выводы из этого случая
2. Возраст и сопутствующие заболевания не должны быть автоматическими противопоказаниями к лечению рака. Для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями решения о лечении должны выходить за рамки традиционной парадигмы «операция в первую очередь». Полная оценка риск–польза — проведённая настоящей МДТ — может выявить безопасные и эффективные нехирургические пути.
3. IMRT обеспечивает точность и безопасность у пожилых пациентов. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности, благодаря способности подгонять дозу к мишени, щадя соседние органы, оказалась одновременно эффективной и удивительно хорошо переносимой у этого 82-летнего пациента с почечной недостаточностью и сердечным заболеванием.
4. Традиционная китайская медицина добавляет уникальное измерение в интегративную онкологию. В этом случае ТКМ сыграла двойную роль: снижение токсичности облучения (мукозит, утомляемость) во время лечения и поддерживающая терапия для повышения устойчивости организма. Принцип «укреплять правильное и изгонять зло» превратился в ощутимую клиническую пользу.
5. Роль хирурга в МДТ выходит за рамки «можем ли мы резецировать?» до «следует ли нам резецировать?» В этом случае явная рекомендация хирургической команды против операции — основанная на общем состоянии пациента — стала критическим поворотом, перенаправившим всю стратегию лечения в сторону нехирургического подхода.
6. Стабильные очаги заслуживают активного наблюдения, а не активного вмешательства. For patients where cure is not the primary objective, achieving prolonged stable disease with preserved quality of life is a meaningful outcome. This patient's >1-year stability at KPS 80 demonstrates that non-curative treatment can still be life-enhancing.

Образование левой почки, стабильное 5–6 лет, было правильно ведено наблюдением. Такой подход «дифференцированного ведения» — лечить то, что требует лечения, и наблюдать за тем, что не требует, — воплощает ориентированную на пациента индивидуализированную помощь.

«Жить с опухолью» — допустимая терапевтическая цель.

Комментарий эксперта: проф. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital

«Лечение пожилых пациентов со злокачественными опухолями отличается от лечения обычных взрослых. Будь то в руководствах или консенсусных заявлениях, есть важные различия, и фундаментальный принцип — достичь оптимальных результатов при условии, что пациент может переносить терапию. Поскольку пожилые пациенты часто имеют сопутствующие заболевания, лечение опухоли должно включать тщательную оценку системной переносимости пациента, приводящую к индивидуализированному плану лечения, подходящему пациенту.»

— «Лечение этого случая основывалось именно на этом принципе, и было принято правильное решение. Только с точки зрения клинической стадии рака желудка опухоль была резектабельна. Однако из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний хирургический риск был высок, и поэтому от операции отказались в пользу более умеренного подхода, сочетающего местную лучевую терапию с традиционной китайской медициной. Судя по процессу лечения и исходу, это был правильный выбор.»«В клинической практике мы часто встречаем подобных пациентов. Мы должны избегать как чрезмерного лечения, так и избыточного консерватизма. Первое несёт высокий лечебный риск — поскольку у пожилых пациентов плохой функциональный резерв по системам органов, и при возникновении тяжёлых осложнений они легко могут привести к смерти. Второе равносильно отказу от лечения, сокращая ожидаемую выживаемость пациента. Правильный подход — принять индивидуализированное лечение, подходящее пациенту, под мультидисциплинарным руководством, тем самым максимизируя продление выживаемости пациента.»

О серии « Заметки о прорывных случаях »

« Записи о прорыве » (破局手记) — флагманская серия клинических случаев Arion Cancer Hospital, документирующая сложные случаи рака, где мультидисциплинарное сотрудничество достигло прорывов за пределами стандартных протоколов лечения. Серией руководят:

• Prof. Sun Min — почётный главный редактор, UPMC Hillman Cancer Center
• Prof. Ma Zhiqiang — почётный главный редактор, Центр онкологии ЖКТ Arion Cancer Hospital
• Prof. Bai Li — почётный главный редактор, старший онколог-эксперт

Редактор рубрики: Prof. Gao Xiaofang

Автор-соавтор: проф. Cai Yong

Экспертный комментарий: , Peking University Cancer Hospital (北京大学肿瘤医院)

проф. Zhao Yaowei

1. проф. Cai Yong, Peking University Cancer Hospital
2. Ссылки Рак желудкаNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Рак желудка. Версия 2026.
3. Japanese Gastric Cancer Association. Японские руководства по лечению рака желудка 2021 (5-е издание).
4. . 2023;26(1):1-25.
5. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) руководства по лучевой терапии при раке желудка.