Élévation du CA125 avec des métastases extensives mimant un cancer de l'ovaire :
Pourquoi changer la cible de biopsie vers l'utérus a révélé le vrai coupable

Cet article est une revue de cas éducative avec dé-identification. Il décrit le cours clinique d'un patient pris en charge au Beijing Arion Cancer Hospital et reflète l'approche de l'équipe pour le diagnostic différentiel et le ciblage de biopsie basés sur l'échographie dans une tumeur gynécologique rare. Ce n'est pas un avis médical, et il ne garantit pas les résultats pour d'autres patients. Les décisions de traitement doivent être individualisées par des médecins qualifiés.

Introduction du cas

Ce numéro analyse un cas rare où une femme âgée s'est présentée avec dyspnée et où l'imagerie a révélé des lésions occupant l'espace de façon synchrone dans l'utérus et les deux annexes, avec des métastases extensives vers le péritoine, l'épiploon et les ganglions lymphatiques de tout le corps. Son marqueur tumoral CA125 était nettement élevé, et dès la première présentation le tableau clinique penchait fortement pour une malignité épithéliale de l'ovaire. Grâce à l'évaluation multidisciplinaire (MDT), à la discrimination des caractéristiques échographiques multimodales caractéristiques, et enfin à une biopsie échoguidée, l'équipe a confirmé une rare lymphome utérin primitif. Pour des cas difficiles comme celui-ci — atteinte synchronize utérine et annexielle, site primitif inconnu, et malignité gynécologique suspectée — le cas fournit une démonstration pratique du diagnostic différentiel basé sur l'imagerie échographique combiné à une décision MDT précise.

I. Aperçu du cas : état initial et défis majeurs

État initial

Une femme de 78 ans s'est présentée dans un hôpital extérieur le 20 mai 2025 pour deux semaines de dyspnée. L'IRM pelvienne a montré de multiples foyers de signal anormaux dans l'ensemble de l'utérus et des deux annexes, avec des lésions intéressant la vessie, le rectum et le vagin, accompagnés de métastases ganglionnaires et péritonéales. Le scanner abdominal a montré des métastases péritonéales, un ascite de grand volume et de multiples ganglons rétropéritonéaux agrandis.

Un drain péritonéal de demeure évacuait environ 1000 ml d'ascite par jour. Les résultats de cytopathologie des ascites et de la TEP-TDM étaient encore en attente, et elle ne pouvait pas tolérer l'endoscopie gastro-intestinale. Les marqueurs tumoraux étaient nettement élevés : CA125 538 U/mL et NSE 48 ng/mL.

Elle a été transférée au Beijing Arion Cancer Hospital le 29 mai 2025 pour un diagnostic et un traitement plus approfondis. Elle n'avait aucun antécédent de cancer ; elle était âgée et son état général était fragile.

Dilemmes actuels

1. Dilemme diagnostique : des masses multiples synchrones de l'utérus et des deux annexes, combinées à des métastases extensives vers le péritoine, l'épiploon et de multiples ganglions lymphatiques, ont rendu impossible de distinguer le site primitif ou la nature des lésions.

2. Dilemme thérapeutique : sans pathologie définitive et sans preuve du site primitif, aucun plan de traitement systémique précis n'a pu être formulé, et la prise en charge clinique est arrivée à l'impasse.

3. Dilemme décisionnel : la patiente était âgée, avec un ascite massif et une constitution fragile, et ne pouvait pas tolérer un prélèvement invasif par cœlioscopie. L'obtention de tissu par ponction peu invasive impose des exigences extrêmement élevées sur la localisation par l'image et le choix de la cible.

Principaux résultats de l'évaluation

L'IRM pelvienne a montré de multiples foyers de signal anormaux dans l'ensemble de l'utérus et des deux annexes, intéressant la vessie, le rectum et le vagin, avec des métastases ganglionnaires et péritonéales. Le scanner abdominal a montré des métastases péritonéales, un ascite de grand volume et de multiples ganglons rétropéritonéaux agrandis. Le résultat de la TEP-TDM était en attente. Cliniquement, le tableau penchait pour une malignité d'origine annexielle avec métastase généralisée, et une biopsie annexielle était recommandée.

L'échographie, cependant, a montré hypertrophie utérine diffuse avec myomètre globalement hypoéchogène, ligne endométriale intacte et sans effet de masse focal évident; les masses hypoéchogènes annexielles bilatérales avaient des contours relativement réguliers. Ces constatations différaient nettement des caractéristiques d'imagerie typiques du cancer épithélial de l'ovaire. L'échographie a considéré lymphome utérin primitif très probable, avec un cancer de l'ovaire à écarter, et a recommandé de revoir la cible de la biopsie.

II. Prise de décision : analyse centrale MDT et délibération stratégique

Options de la voie de traitement et leurs compromis

Option A : réaliser une biopsie de la lésion ovarienne/annexielle selon le jugement initial.

Justification : Le CA125 nettement élevé, avec les multiples masses de l'utérus et des annexes et les métastases péritonéales extensives, correspond au tableau clinique habituel du cancer épithélial de l'ovaire.

Limites : S'il s'agit en fait d'un lymphome utérin primitif dont les ovaires ne sont que secondairement atteints, la ponction des annexes risque un résultat faussement négatif, ou ne peut révéler qu'un changement métastatique.

Option B : surveillance active, décision uniquement après obtention des résultats de cytopathologie des ascites et TEP-TDM.

Justification : S'appuyer sur la cytologie des ascites et les caractéristiques métaboliques de la TEP-TDM corps entier pour aider à poser le diagnostic.

Limites : La cytologie des ascites a un rendement positif limité et permet rarement un sous-typage précis ; la TEP-TDM ne peut fournir qu'une tendance métabolique et ne peut remplacer la pathologie comme référence. Attendre retarderait également la fenêtre de traitement optimale chez un patient âgé.

Option C : biopsie ciblée échoguidée de la lésion utérine diffuse.

Justification : L'échographie a montré un motif caractéristique — hypertrophie utérine diffuse, myomètre globalement hypoéchogène, sans effet de masse évident, et une ligne endométriale claire, intacte et non atteinte — cohérent avec les caractéristiques d'imagerie du lymphome, faisant de l'utérus la lésion primitive suspectée.

Avantages : La biopsie est dirigée précisément vers la lésion primitive suspectée, offrant un rendement pathologique élevé et permettant de préciser le sous-type pathologique. Elle est également peu invasive et bien tolérée, adaptée à un patient âgé fragile.

Arrêt de la décision finale

L'équipe MDT a abouti à un consensus : abandonner la biopsie annexielle initialement prévue et réaliser à la place une biopsie ciblée échoguidée de la zone hypoéchogène diffuse au sein du myomètre utérin. L'objectif était d'obtenir du tissu de la lésion primitive suspectée avec le moins de trauma possible, d'établir le type pathologique le plus rapidement possible, et de fournir des preuves de référence pour l'orientation vers le spécialiste et le traitement systémique.

Anatomopathologie de la biopsie utérine échoguidée

(Zone hypoéchogène diffuse du myomètre utérin) Le tissu de biopsie a montré une infiltration diffuse par des lymphocytes atypiques de taille moyenne. Associé à l'immunohistochimie, cela a été considéré comme lymphome diffus à grandes cellules B non hodgkinien, NOS, de type GCB (non spécifié autrement, de type à cellules B du centre germinatif).

Immunohistochimie — A1 : CD3 (cellules T +), CD20 (+), CD30 (−), CD21 (−), Ki67 (MIB1) (+90 %), CK (−), CD5 (cellules T +), CD10 (+), Bcl-2 (+10 %), Bcl-6 (+80 %), c-MYC (+15 %), CyclinD1 (−), PAX-5 (+), MUM1 (partiellement +), CD23 (−), CD19 (+), SOX-11 (−), TdT (−).

III. La Percée : déroulement du traitement et points techniques

Parcours thérapeutique mis en œuvre

Évaluation échographique multimodale combinée → discussion MDT révise la cible de biopsie → biopsie utérine échoguidée → pathologie et immunohistochimie confirment le lymphome → biopsie de moelle osseuse exclut l'atteinte médullaire → l'MDT formule un protocole d'immunothérapie ciblée plus chimiothérapie → 4,5 mois de traitement systémique standard → évaluation de la réponse à la TEP-TDM et suivi

Points clés analysés en profondeur

1. Points techniques de l'échographie multimodale combinée. Le balayage transabdominal, transvaginal et transrectal a été combiné pour évaluer la morphologie globale de l'utérus, l'échogénicité du myomètre, l'endomètre, les deux annexes, le péritoine pelvien, l'épiploon, et la distribution, l'échogénicité et les caractéristiques vasculaires des ganglions superficiels et profonds de tout le corps. L'accent était mis sur la discrimination des caractéristiques échographiques caractéristiques du lymphome — hypoéchogénicité diffuse et uniforme de l'utérus, hypertrophie globale sans effet de masse focal évident, et une ligne endométriale continue et intacte — par rapport aux caractéristiques d'imagerie typiques du cancer de l'endomètre, du sarcome utérin et du cancer épithélial de l'ovaire. Cela a fourni la preuve centrale pour le diagnostic clinique et pour la sélection de la cible de biopsie.

2. Ciblage précis pour la ponction échoguidée. Les gros vaisseaux, l'intestin et les zones de liquide ont été évités. Une zone solide, diffuse et hypoéchogène au sein du myomètre a été choisie comme cible de biopsie, en évitant le nodule fibreux bénin de la paroi postérieure. L'intervention a été entièrement visualisée, avec un monitorage en temps réel du trajet de l'aiguille — peu invasive, sûre et fournissant un tissu fiable, et bien adaptée à un patient âgé avec ascite et un mauvais état général.

3. Orientation vers un spécialiste et formulation du traitement systémique. Après que la biopsie utérine échoguidée a confirmé un lymphome diffus à grandes cellules B non hodgkinien, de type GCB, la patiente a été adressée de la gynécologie vers le service d'oncologie médicale des lymphomes. Sur la base de maladie de stade IVb et une stratification à haut risque, l'équipe MDT a formulé un protocole standard de polatuzumab vedotin associé à rituximab et mini-CHP, en équilibrant l'efficacité contre la tolérance au traitement chez un patient âgé.

Efficacité à court terme

Après 4,5 mois de traitement systémique standard, la TEP-TDM de contrôle a montré que les multiples ganglions lymphatiques du rétropéritoine, du mésentère et le long des deux vaisseaux iliaques avaient réduite de façon marquée sans hypermétabolisme anormal; l'activité métabolique de l'épaississement du grand épiploon et des lésions péritonéales avait revenu entièrement à la normale; le métabolisme de la lésion utérine était nettement réduite; et l'épanchement pelvien avait été complètement résorbée. Selon les critères de Deauville, la réponse a été évaluée comme CMR 1 — une réponse métabolique complète, représentant un effet thérapeutique substantiel.

IV. Ce que ce cas enseigne

Réflexion diagnostique

Lorsqu'un patient présente des masses multiples synchrones de l'utérus et des annexes avec un CA125 élevé, il est facile de tomber dans un diagnostic par inertie de cancer de l'ovaire et d'ignorer des entités rares comme le lymphome utérin primitif. L'échographie a ici une valeur discriminatoire distinctive : l'hypertrophie utérine diffuse, l'hypoéchogénicité globale du myomètre, une structure de cavité utérine intacte et l'absence d'effet de masse focal évident sont d'importants indices d'imagerie pour le lymphome utérin. L'atteinte annexielle apparaît généralement comme des lésions hypoéchogènes solides à contours relativement bien définis — nettement différente de l'aspect typiquement mixte kystique et solide du cancer épithélial de l'ovaire, avec ses projections papillaires et sa croissance infiltrante. Le modèle MDT élargit la réflexion diagnostique différentielle et évite les diagnostics arbitraires.

Modèle de collaboration MDT

Ce cas démontre pleinement la valeur centrale du MDT dans les tumeurs gynécologiques difficiles et rares : il brise les limites de la pensée mono-spécialité. Le service d'échographie a fourni des caractéristiques d'imagerie précises et une cible de biopsie suggérée ; la gynécologie, la radiologie, la pathologie et l'oncologie médicale des lymphomes ont évalué le cas sous plusieurs angles ; et la voie diagnostique et le plan de biopsie ont été corrigés à temps, évitant un traitement à l'aveugle. Chez les patients âgés à haut risque nécessitant une prise en charge peu invasive, le MDT peut fermer la boucle à travers la localisation de précision, l'échantillonnage de précision, le sous-typage de précision et le traitement de précision.

Commentaire d'expert

Pr Wu Ming

Médecin chef, professeur et directeur de thèse, département d'obstétrique et de gynécologie, Peking Union Medical College Hospital

Le diagnostic initial de la patiente était une forte suspicion de cancer de l'ovaire avec métastase généralisée. L'approche de traitement prédéfinie était, de même, d'administrer une chimiothérapie néoadjuvante après le diagnostic pathologique, suivie d'une chirurgie cytoréductrice intermédiaire, puis de poursuivre la chimiothérapie après la chirurgie. Dans ce cas, cependant, le diagnostic a changé à la suite de la biopsie à l'aiguille échoguidée — la pathologie finale était un lymphome. Cela a fait une énorme différence sur le bénéfice réel de la patiente.

Le plan initial était de procéder à une chirurgie comme pour un cancer de l'ovaire avancé, mais le résultat de la biopsie à l'aiguille échoguidée a changé toute la direction du traitement. Pour un cancer avancé, cela représentait un changement fondamental de prise en charge. Cela a évité le trauma de la chirurgie tout en répondant à la quête contemporaine de l'oncologie de précision.

Prof. Wang Jingwen

Médecin chef, Centre des lymphomes, Beijing Arion Cancer Hospital

Ce cas illustre pleinement le rôle de la biopsie à l'aiguille échoguidée dans le diagnostic du lymphome. Premièrement, la référence pour confirmer un lymphome est l'histopathologie associée à l'immunohistochimie. Deuxièmement, la ponction échoguidée est le moyen le plus couramment utilisé et le moins invasif pour obtenir du tissu d'une lésion, et elle est particulièrement adaptée en alternative à l'excision chirurgicale lorsque la lésion ne peut être réséquée — par exemple des lésions profondes ou multiples, ou une lymphadénopathie généralisée extensive où aucune biopsie chirurgicale n'est possible — ainsi que chez les patients âgés et fragiles avec une mauvaise coagulation ou une maladie sous-jacente qui ne peuvent tolérer l'anesthésie générale ou la biopsie d'excision chirurgicale. De plus, la ponction échoguidée ne nécessite qu'une anesthésie locale, avec un trauma minimal, une récupération rapide et un risque d'échantillonnage plus faible.

Cette patiente était âgée et fragile, avec de multiples comorbidités et une lymphadénopathie généralisée extensive. C'est précisément grâce à une biopsie échoguidée en temps utile que la pathologie a été confirmée comme lymphome diffus à grandes cellules B non hodgkinien, de type GCB, et qu'après MDT, un protocole adapté à sa situation a été conçu selon le stade tumoral et la stratification pronostique, en équilibrant l'efficacité et la tolérance chez la personne âgée — obtenant une très bonne réponse. Notre service d'échographie a accumulé une vaste expérience en ponction et a joué un rôle très important dans l'accélération du diagnostic et du diagnostic différentiel des tumeurs, au grand bénéfice des autres départements cliniques et des patients.