Tăng vọt CA125 kèm di căn rộng mô phỏng ung thư buồng trứng:
Tại sao chuyển mục tiêu sinh thiết sang tử cung đã tìm ra thủ phạm thực sự

Bài viết này là một bài review ca lâm sàng giáo dục đã ẩn danh. Nó mô tả diễn biến lâm sàng của một bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung thư Beijing Arion và phản ánh cách tiếp cận của đội ngũ trong chẩn đoán phân biệt và nhắm mục tiêu sinh thiết dựa trên siêu âm đối với một khối u phụ khoa hiếm. Đây không phải là lời khuyên y tế, cũng không bảo đảm kết quả cho bệnh nhân khác. Quyết định điều trị phải được cá nhân hóa bởi bác sĩ có trình độ.

Giới thiệu ca bệnh

Số này phân tích một ca hiếm trong đó một phụ nữ cao tuổi đến với khó thở và hình ảnh cho thấy các tổn thương chiếm chỗ đồng thời ở tử cung và cả hai phần phụ, cùng với di căn rộng đến phúc mạc, mạc nối và hạch khắp cơ thể. Dấu ấn u CA125 của bà tăng cao rõ rệt, và ngay từ lần trình diện đầu tiên bức tranh lâm sàng nghiêng mạnh về ác tính biểu mô buồng trứng. Qua đánh giá đa chuyên khoa (MDT), phân biệt đặc điểm siêu âm đa phương thức đặc trưng, và cuối cùng là sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm, đội ngũ xác nhận một u lympho tử cung nguyên phát hiếm. Với những ca khó như thế này — liên quan đồng thời tử cung và phần phụ, vị trí nguyên phát không rõ, và nghi ngờ ác tính phụ khoa — ca này cung cấp minh họa thực tế về chẩn đoán phân biệt dựa trên hình ảnh siêu âm kết hợp với quyết định MDT chính xác.

I. Tổng quan ca bệnh: tình trạng nền và thách thức cốt lõi

Tình trạng ban đầu

Một phụ nữ 78 tuổi đến bệnh viện ngoài vào ngày 20 tháng 5 năm 2025 với khó thở kéo dài hai tuần. MRI tiểu khung cho thấy nhiều điểm tín hiệu bất thường khắp toàn bộ tử cung và cả hai phần phụ, với tổn thương lan đến bàng quang, trực tràng và âm đạo, kèm di căn hạch và phúc mạc. CT bụng cho thấy di căn phúc mạc, cổ trướng thể tích lớn và nhiều hạch bạch huyết sau phúc mạc to ra.

Một ống dẫn lưu phúc mạc đang tháo khoảng 1000 ml dịch cổ trướng mỗi ngày. Kết quả tế bào học dịch cổ trướng và PET-CT vẫn đang chờ, và bà không thể dung nạp nội soi tiêu hóa. Các dấu ấn u tăng cao rõ rệt: CA125 538 U/mL và NSE 48 ng/mL.

Bà được chuyển đến Bệnh viện Ung thư Beijing Arion vào ngày 29 tháng 5 năm 2025 để chẩn đoán và điều trị tiếp. Bà không có tiền sử ung thư trước đó; bà lớn tuổi và tình trạng sức khỏe chung rất yếu.

Những tình huống khó xử hiện nay

1. Tình huống khó xử chẩn đoán: nhiều khối đồng thời ở tử cung và cả hai phần phụ, kết hợp với di căn rộng đến phúc mạc, mạc nối và nhiều hạch bạch huyết, khiến không thể phân biệt vị trí nguyên phát hay bản chất của tổn thương.

2. Tình huống khó xử điều trị: không có giải phẫu bệnh xác định và không có bằng chứng về vị trí nguyên phát, không thể lập kế hoạch điều trị toàn thân chính xác, và việc quản lý lâm sàng rơi vào bế tắc.

3. Tình huống khó xử trong quyết định: bệnh nhân lớn tuổi, cổ trướng khổng lồ và thể trạng yếu, không thể dung nạp lấy mẫu xâm lấn qua nội soi ổ bụng. Việc lấy mô bằng chọc kim tối thiểu xâm lấn đặt yêu cầu cực cao đối với định vị hình ảnh và chọn mục tiêu.

Các kết quả đánh giá chính

MRI tiểu khung cho thấy nhiều điểm tín hiệu bất thường khắp toàn bộ tử cung và cả hai phần phụ, lan đến bàng quang, trực tràng và âm đạo, kèm di căn hạch và phúc mạc. CT bụng cho thấy di căn phúc mạc, cổ trướng thể tích lớn và nhiều hạch bạch huyết sau phúc mạc to ra. Kết quả PET-CT đang chờ. Lâm sàng nghiêng về ung thư ác tính nguyên phát từ phần phụ với di căn rộng, và khuyến nghị sinh thiết phần phụ.

Tuy nhiên, siêu âm cho thấy phì đại tử cung lan tỏa với cơ tử cung giảm âm toàn bộ, đường nội mạc nguyên vẹn và không có hiệu ứng khối bán cầu rõ; các khối giảm âm phần phụ hai bên có bờ tương đối đều. Các phát hiện này khác biệt rõ rệt so với đặc điểm hình ảnh điển hình của ung thư biểu mô buồng trứng. Siêu âm cho rằng u lympho tử cung nguyên phát là khả năng cao nhất, cần loại trừ ung thư buồng trứng, và khuyến nghị điều chỉnh mục tiêu sinh thiết.

II. Ra quyết định: phân tích cốt lõi của MDT và thảo luận chiến lược

Các lựa chọn đường hướng điều trị và đánh đổi

Lựa chọn A: thực hiện sinh thiết tổn thương buồng trứng/phụ khoa theo đánh giá ban đầu.

Lý do: CA125 tăng cao rõ rệt, cùng với nhiều khối ở tử cung và phần phụ và di căn phúc mạc rộng, phù hợp với bức tranh lâm sàng thường gặp của ung thư biểu mô buồng trứng.

Hạn chế: Nếu đây thực sự là u lympho tử cung nguyên phát mà buồng trứng chỉ bị liên quan thứ phát, chọc kim phần phụ dễ cho kết quả âm tính giả, hoặc chỉ có thể phát hiện thay đổi di căn.

Lựa chọn B: theo dõi chờ đợi, chỉ quyết định sau khi có kết quả tế bào học dịch cổ trướng và PET-CT.

Lý do: Dựa vào tế bào học dịch cổ trướng và đặc điểm chuyển hóa của PET-CT toàn thân để hỗ trợ thiết lập chẩn đoán.

Hạn chế: Tế bào học dịch cổ trướng có tỷ lệ dương tính hạn chế và hiếm khi cho phép phân nhóm chính xác; PET-CT chỉ cung cấp xu hướng chuyển hóa và không thể thay thế giải phẫu bệnh làm tiêu chuẩn vàng. Chờ đợi cũng sẽ trì hoãn cửa sổ điều trị tối ưu ở bệnh nhân cao tuổi.

Lựa chọn C: sinh thiết có đích dưới hướng dẫn siêu âm của tổn thương tử cung lan tỏa.

Lý do: Siêu âm cho thấy một hình thái đặc trưng — phì đại tử cung lan tỏa, cơ tử cung giảm âm toàn bộ, không có hiệu ứng khối rõ, và đường nội mạc rõ ràng, nguyên vẹn, không bị ảnh hưởng — phù hợp với đặc điểm hình ảnh của u lympho, khiến tử cung trở thành tổn thương nguyên phát nghi ngờ.

Ưu điểm: Sinh thiết được nhắm chính xác vào tổn thương nguyên phát nghi ngờ, cho tỷ lệ bệnh lý cao và cho phép xác định thêm phân nhóm bệnh lý. Nó cũng xâm lấn tối thiểu và dung nạp tốt, phù hợp với bệnh nhân cao tuổi yếu.

Đưa ra quyết định cuối cùng

Nhóm MDT đã đạt được đồng thuận: từ bỏ kế hoạch sinh thiết phần phụ ban đầu và thay vào đó thực hiện sinh thiết có đích dưới hướng dẫn siêu âm vùng giảm âm lan tỏa trong cơ tử cung. Mục tiêu là lấy mô từ tổn thương nguyên phát nghi ngờ với sang chấn tối thiểu, xác định loại bệnh lý nhanh nhất có thể, và cung cấp bằng chứng tiêu chuẩn vàng để chuyển giới thiệu chuyên khoa và điều trị toàn thân.

Giải phẫu bệnh sinh thiết tử cung dưới hướng dẫn siêu âm

(Vùng giảm âm lan tỏa của cơ tử cung) Mô sinh thiết cho thấy thâm nhiễm lan tỏa bởi các lympho bào không điển hình kích thước trung bình. Kết hợp với miễn dịch hóa mô, tổn thương này được xem là u lympho tế bào B lớn lan tỏa không Hodgkin, NOS, kiểu GCB (không được chỉ định khác, kiểu tế bào B trung tâm mầm).

Miễn dịch hóa mô — A1: CD3 (tế bào T +), CD20 (+), CD30 (−), CD21 (−), Ki67 (MIB1) (+90%), CK (−), CD5 (tế bào T +), CD10 (+), Bcl-2 (+10%), Bcl-6 (+80%), c-MYC (+15%), CyclinD1 (−), PAX-5 (+), MUM1 (một phần +), CD23 (−), CD19 (+), SOX-11 (−), TdT (−).

III. Đột phá: Diễn biến điều trị và các điểm kỹ thuật

Lộ trình điều trị đã triển khai

Đánh giá siêu âm đa phương thức kết hợp → thảo luận MDT điều chỉnh mục tiêu sinh thiết → sinh thiết tử cung dưới hướng dẫn siêu âm → giải phẫu bệnh và miễn dịch hóa mô xác nhận u lympho → sinh thiết tủy xương loại trừ sự liên quan của tủy xương → MDT xây dựng phác đồ miễn dịch đích cộng hóa trị → 4,5 tháng điều trị toàn thân chuẩn → đánh giá đáp ứng PET-CT và theo dõi

Các nút chính được phân tích sâu

1. Các điểm kỹ thuật của quét siêu âm đa phương thức kết hợp. Quét qua bụng, qua âm đạo và qua trực tràng được kết hợp để đánh giá hình thái tổng thể tử cung, tăng âm cơ tử cung, nội mạc, cả hai phần phụ, phúc mạc tiểu khung, mạc nối, và sự phân bố, tăng âm và đặc điểm mạch của hạch nông và sâu toàn thân. Trọng tâm là phân biệt đặc điểm siêu âm đặc trưng của u lympho — giảm âm lan tỏa đều của tử cung, phì đại toàn bộ không có hiệu ứng khối bán cầu rõ, và đường nội mạc liên tục nguyên vẹn — với đặc điểm hình ảnh điển hình của ung thư nội mạc tử cung, sarcoma tử cung và ung thư biểu mô buồng trứng. Điều này cung cấp bằng chứng cốt lõi cho chẩn đoán lâm sàng và chọn mục tiêu sinh thiết.

2. Nhắm mục tiêu chính xác cho chọc kim dưới hướng dẫn siêu âm. Các mạch lớn, ruột và vùng dịch được tránh. Một vùng đặc giảm âm lan tỏa trong cơ tử cung được chọn làm mục tiêu sinh thiết, tránh nhân xơ lành tính ở thành sau. Toàn bộ thủ thuật được quan sát, với giám sát đường kim theo thời gian thực — xâm lấn tối thiểu, an toàn và cho mô tin cậy, rất phù hợp với bệnh nhân cao tuổi có cổ trướng và thể trạng kém.

3. Chuyển giới thiệu chuyên khoa và xây dựng phác đồ điều trị toàn thân. Sau khi sinh thiết tử cung dưới hướng dẫn siêu âm xác nhận u lympho tế bào B lớn lan tỏa không Hodgkin, kiểu GCB, bệnh nhân được chuyển từ phụ khoa sang khoa ung bướu nội khoa lymphoma. Dựa trên bệnh giai đoạn IVb và phân tầng nguy cơ cao, nhóm MDT đã xây dựng một phác đồ chuẩn gồm polatuzumab vedotin kết hợp rituximab và mini-CHP, cân bằng hiệu quả với khả năng dung nạp điều trị ở bệnh nhân cao tuổi.

Hiệu quả ngắn hạn

Sau 4,5 tháng điều trị toàn thân chuẩn, PET-CT lặp lại cho thấy nhiều hạch bạch huyết ở sau phúc mạc, mạc treo và dọc theo hai mạch chậu đã thu nhỏ rõ rệt mà không có tăng chuyển hóa bất thường; hoạt động chuyển hóa của mạc nối lớn dày lên và các tổn thương phúc mạc đã đã hoàn toàn trở về bình thường; chuyển hóa tại tổn thương tử cung là giảm rõ rệt; và tràn dịch tiểu khung đã đã được hấp thu hoàn toàn. Theo tiêu chí Deauville, đáp ứng được chấm điểm là CMR 1 — đáp ứng chuyển hóa hoàn toàn, thể hiện một hiệu quả điều trị đáng kể.

IV. Bài học từ ca lâm sàng này

Tư duy chẩn đoán

Khi bệnh nhân có nhiều khối đồng thời ở tử cung và phần phụ cùng với CA125 tăng cao, dễ rơi vào chẩn đoán quán tính ung thư buồng trứng và bỏ qua các thực thể hiếm như u lympho tử cung nguyên phát. Siêu âm có giá trị phân biệt đặc thù ở đây: phì đại tử cung lan tỏa, giảm âm toàn bộ của cơ tử cung, cấu trúc buồng tử cung nguyên vẹn và không có hiệu ứng khối bán cầu rõ là những manh mối hình ảnh quan trọng của u lympho tử cung. Sự liên quan phần phụ thường biểu hiện như tổn thương giảm âm đặc với bờ tương đối rõ — khác biệt rõ rệt so với hình ảnh điển hình hỗn hợp nang và đặc của ung thư biểu mô buồng trứng, với các nhú và tăng sinh thâm nhiễm. Mô hình MDT mở rộng tư duy chẩn đoán phân biệt và ngăn chặn chẩn đoán tùy tiện.

Mô hình hợp tác Đa chuyên khoa (MDT)

Ca này minh họa trọn vẹn giá trị cốt lõi của MDT trong các khối u phụ khoa khó và hiếm: nó phá vỡ giới hạn của tư duy đơn chuyên khoa. Khoa siêu âm cung cấp đặc điểm hình ảnh chính xác và một mục tiêu sinh thiết đề xuất; phụ khoa, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và ung bướu nội khoa lymphoma đánh giá ca dưới nhiều góc độ; và đường lối chẩn đoán và kế hoạch sinh thiết được điều chỉnh kịp thời, tránh điều trị mù quáng. Ở bệnh nhân cao tuổi nguy cơ cao cần quản lý tối thiểu xâm lấn, MDT có thể khép kín vòng lặp qua định vị chính xác, lấy mẫu chính xác, phân nhóm chính xác và điều trị chính xác.

Bình luận chuyên gia

GS. Wu Ming

Bác sĩ trưởng, Giáo sư và Giảng viên hướng dẫn Tiến sĩ, Khoa Phụ sản, Bệnh viện Liên hiệp Y khoa Bắc Kinh

Chẩn đoán ban đầu của bệnh nhân là nghi ngờ cao ung thư buồng trứng với di căn rộng. Cách tiếp cận điều trị định sẵn cũng là dùng hóa trị tân bổ trợ sau khi có chẩn đoán giải phẫu bệnh, tiếp theo là phẫu thuật giảm u trung gian, rồi tiếp tục hóa trị sau mổ. Tuy nhiên, trong ca này, chẩn đoán thay đổi nhờ sinh thiết kim dưới hướng dẫn siêu âm — kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng là u lympho. Điều đó tạo ra khác biệt rất lớn đối với lợi ích thực sự của bệnh nhân.

Kế hoạch ban đầu là tiến hành phẫu thuật như ung thư buồng trứng tiến triển, nhưng kết quả sinh thiết kim dưới hướng dẫn siêu âm đã thay đổi toàn bộ hướng điều trị. Đối với ung thư tiến triển, đây là một thay đổi căn bản trong quản lý. Nó tránh được sang chấn phẫu thuật đồng thời đáp ứng theo đuổi đương đại của ung thư học chính xác.

GS. Wang Jingwen

Bác sĩ trưởng, Trung tâm Lymphoma, Bệnh viện Ung thư Beijing Arion

Ca này minh họa trọn vẹn vai trò của sinh thiết kim dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán u lympho. Thứ nhất, tiêu chuẩn vàng để xác nhận u lympho là mô bệnh học kết hợp miễn dịch hóa mô. Thứ hai, chọc kim dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp được dùng phổ biến nhất và ít xâm lấn nhất để lấy mô từ tổn thương, và đặc biệt phù hợp thay thế cho cắt bỏ phẫu thuật khi tổn thương không thể cắt bỏ — ví dụ tổn thương sâu hoặc nhiều, hoặc lymphadenopathy lan tỏa toàn thân mà sinh thiết phẫu thuật không khả thi — cũng như ở bệnh nhân cao tuổi yếu có rối loạn đông máu hoặc bệnh nền không dung nạp gây mê toàn thân hoặc sinh thiết cắt bỏ phẫu thuật. Thêm vào đó, chọc kim dưới hướng dẫn siêu âm chỉ cần gây tê tại chỗ, sang chấn tối thiểu, hồi phục nhanh và rủi ro lấy mẫu thấp hơn.

Bệnh nhân này lớn tuổi và yếu, có nhiều bệnh đồng mắc và lymphadenopathy lan tỏa toàn thân. Chính nhờ sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm kịp thời mà giải phẫu bệnh được xác nhận là u lympho tế bào B lớn lan tỏa không Hodgkin, kiểu GCB, và sau MDT, một phác đồ phù hợp với bà được thiết lập theo giai đoạn u và phân tầng tiên lượng, cân bằng hiệu quả với khả năng dung nạp ở người cao tuổi — đạt đáp ứng rất tốt. Khoa siêu âm của chúng tôi đã tích lũy kinh nghiệm sâu rộng trong chọc kim và đóng vai trò rất quan trọng trong đẩy nhanh chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt các khối u, mang lại lợi ích lớn cho các khoa lâm sàng khác và bệnh nhân.