Эта статья представляет собой обезличенный образовательный разбор случая. Она описывает клиническое течение у одной пациентки, получавшей лечение в Beijing Arion Cancer Hospital, и отражает подход команды к ультразвуковой дифференциальной диагностике и нацеливанию биопсии при редкой гинекологической опухоли. Это не медицинский совет, и она не гарантирует исходы у других пациентов. Решения о лечении должны индивидуализироваться квалифицированными врачами.
Описание случая
Этот выпуск анализирует редкий случай, когда пожилая женщина поступила с одышкой и при лучевом исследовании у неё были выявлены синхронные объёмные поражения матки и обоих придатков вместе с обширными метастазами в брюшину, сальник и лимфоузлы всего тела. Её опухолевый маркер CA125 был резко повышен, и уже при первом обращении клиническая картина явно склонялась к эпителиальному злокачественному поражению яичника. Благодаря мультидисциплинарной (MDT) оценке, выделению характерных признаков мультимодального УЗИ и, наконец, биопсии под контролем УЗИ команда подтвердила редкую первичную маточную лимфому. Для трудных случаев, подобных этому — синхронное вовлечение матки и придатков, неизвестный первичный очаг и предполагаемое злокачественное гинекологическое поражение, — случай даёт практическую демонстрацию дифференциальной диагностики, основанной на ультразвуковом изображении, в сочетании с точным MDT-решением.
I. Обзор случая: исходное состояние и ключевые вызовы
Исходное состояние
78-летняя женщина поступила в стороннюю больницу 20 мая 2025 года с двухнедельной одышкой. МРТ малого таза показала множественные очаги аномального сигнала во всей матке и обоих придатках, с поражением мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища, сопровождающиеся лимфогенными и брюшинными метастазами. КТ брюшной полости показало брюшинные метастазы, массивный асцит и множественные увеличенные забрюшинные лимфоузлы.
Стоял перитонеальный дренаж, удалявший около 1000 мл асцита в сутки. Результаты цитопатологии асцита и ПЭТ-КТ всё ещё ожидались, и она не могла перенести желудочно-кишечную эндоскопию. Опухолевые маркеры были резко повышены: CA125 538 ЕД/мл и NSE 48 нг/мл.
Она была переведена в Beijing Arion Cancer Hospital 29 мая 2025 года для дальнейшей диагностики и лечения. Ранее онкологических заболеваний не имела; была пожилой, общее состояние ослабленное.
Текущие дилеммы
1. Диагностическая дилемма: синхронные множественные массы матки и обоих придатков в сочетании с обширными метастазами в брюшину, сальник и множественные лимфоузлы сделали невозможным различить первичный очаг или характер поражений.
2. Терапевтическая дилемма: без окончательной патологии и без подтверждения первичного очага невозможно было составить точный план системного лечения, и клиническое ведение зашло в тупик.
3. Дилемма принятия решения: пациентка была пожилой, с массивным асцитом и слабым телосложением, и не могла перенести инвазивный лапароскопический забор материала. Получение ткани малоинвазивной пункцией предъявляет чрезвычайно высокие требования к визуализационной локализации и выбору мишени.
Ключевые результаты оценки
МРТ малого таза показала множественные очаги аномального сигнала во всей матке и обоих придатках, с поражением мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища, сопровождающиеся лимфогенными и брюшинными метастазами. КТ брюшной полости показало брюшинные метастазы, массивный асцит и множественные увеличенные забрюшинные лимфоузлы. Результат ПЭТ-КТ ожидался. Клинически картина склонялась к злокачественности аднексального происхождения с распространёнными метастазами, и рекомендовалась аднексальная биопсия.
Однако УЗИ показало диффузное увеличение матки с гипоэхогенным миометрием, непрерывной эндометриальной линией и без явного очагового масс-эффекта; двусторонние гипоэхогенные аднексальные массы имели относительно ровные края. Эти находки заметно отличались от типичных лучевых признаков рака яичника эпителиального происхождения. УЗИ рассмотрело наиболее вероятна первичная маточная лимфома, рак яичника следует исключить, и рекомендовала пересмотреть мишень биопсии.
II. Принятие решений: ключевой анализ MDT и стратегическое обсуждение
Варианты пути лечения и их компромиссы
Вариант A: выполнить биопсию яичникового/аднексального очага согласно первоначальному суждению.
Обоснование: Резко повышенный CA125 в сочетании с множественными массами матки и придатков и обширными брюшинными метастазами укладывается в привычную клиническую картину рака яичника эпителиального происхождения.
Ограничения: Если это на самом деле первичная маточная лимфома, в которой яичники вовлечены лишь вторично, пункция придатков склонна давать ложноотрицательный результат или может выявить лишь метастатическое изменение.
Вариант B: выжидательная тактика, решение только после получения результатов цитопатологии асцита и ПЭТ-КТ.
Обоснование: Опираться на цитологию асцита и метаболические особенности ПЭТ-КТ всего тела для помощи в постановке диагноза.
Ограничения: Цитология асцита имеет ограниченный положительный выход и редко позволяет точное субтипирование; ПЭТ-КТ может дать лишь метаболическую тенденцию и не может заменить патологию как эталон. Ожидание также задержало бы оптимальное терапевтическое окно у пожилого пациента.
Вариант C: целенаправленная биопсия под контролем УЗИ диффузного маточного очага.
Обоснование: УЗИ показало характерный паттерн — диффузное увеличение матки, гипоэхогенный миометрий, отсутствие явного масс-эффекта и чёткая, непрерывная, невовлечённая эндометриальная линия — соответствующий лучевым признакам лимфомы, что сделало матку предполагаемым первичным очагом.
Преимущества: Биопсия направлена точно в предполагаемый первичный очаг, обеспечивая высокий выход патологического материала и позволяя уточнить патологический подтип. Она также малоинвазивна и хорошо переносится, подходя для слабого пожилого пациента.
Принятие окончательного решения
Команда MDT пришла к консенсусу: отказаться от изначально запланированной аднексальной биопсии и вместо этого выполнить целенаправленную биопсию под контролем УЗИ диффузной гипоэхогенной зоны в миометрии матки. Целью было получить ткань из предполагаемого первичного очага с минимальной травмой, установить патологический тип как можно быстрее и предоставить эталонные доказательства для дальнейшего направления к специалисту и системного лечения.
Патология биопсии матки под контролем УЗИ
(Диффузная гипоэхогенная зона миометрия матки) Биоптат показал диффузную инфильтрацию средними атипичными лимфоцитами. В сочетании с иммуногистохимией это было расценено как неходжкинская диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, NOS, GCB-типа (не иначе уточненный, B-клеточного фенотипа центральной зародышевой зоны).
Иммуногистохимия — A1: CD3 (T-клетки +), CD20 (+), CD30 (−), CD21 (−), Ki67 (MIB1) (+90 %), CK (−), CD5 (T-клетки +), CD10 (+), Bcl-2 (+10 %), Bcl-6 (+80 %), c-MYC (+15 %), CyclinD1 (−), PAX-5 (+), MUM1 (частично +), CD23 (−), CD19 (+), SOX-11 (−), TdT (−).
III. Прорыв: ход лечения и технические моменты
Реализованный путь лечения
Комбинированная мультимодальная УЗИ-оценка → обсуждение MDT пересматривает мишень биопсии → биопсия матки под контролем УЗИ → патология и иммуногистохимия подтверждают лимфому → биопсия костного мозга исключает вовлечение мозга → MDT разрабатывает схему таргетной иммунотерапии плюс химиотерапии → 4,5 месяца стандартного системного лечения → оценка ответа по ПЭТ-КТ и наблюдение
Ключевые узлы, проанализированные углублённо
1. Технические моменты комбинированного мультимодального УЗИ-сканирования. Трансабдоминальное, трансвагинальное и трансректальное сканирование было объединено для оценки общей морфологии матки, эхогенности миометрия, эндометрия, обоих придатков, тазовой брюшины, сальника и распределения, эхогенности и сосудистых особенностей поверхностных и глубоких лимфоузлов всего тела. Акцент делался на различении характерных ультразвуковых признаков лимфомы — диффузной равномерной гипоэхогенности матки, общего увеличения без явного очагового масс-эффекта и непрерывной, неповреждённой эндометриальной линии — от типичных лучевых признаков рака эндометрия, саркомы матки и рака яичника эпителиального происхождения. Это предоставило ключевое доказательство для клинического диагноза и для выбора мишени биопсии.
2. Точное нацеливание для пункции под контролем УЗИ. Избегали крупных сосудов, кишечника и зон жидкости. В качестве мишени биопсии выбрали солидную диффузную гипоэхогенную зону в миометрии, избегая доброкачественного фиброматозного узла задней стенки. Процедура визуализировалась полностью, с мониторингом траектории иглы в реальном времени — малоинвазивная, безопасная, дающая надёжный материал и хорошо подходящая для пожилого пациента с асцитом и плохим общим состоянием.
3. Направление к специалисту и разработка системного лечения. После того как биопсия матки под контролем УЗИ подтвердила неходжкинскую диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому GCB-типа, пациентка была переведена из гинекологии в отделение медицинской онкологии лимфом. На основании заболевание стадии IVb и стратификация высокого риска, команда MDT разработала стандартную схему полатузумаб ведотин в сочетании с ритуксимабом и мини-СНОР, балансируя эффективность и переносимость лечения у пожилого пациента.
Краткосрочная эффективность
После 4,5 месяцев стандартного системного лечения повторная ПЭТ-КТ показала, что множественные лимфоузлы забрюшинного пространства, брыжейки и вдоль обеих подвздошных сосудов заметно уменьшилась без патологического гиперметаболизма; метаболическая активность утолщённого большого сальника и брюшинных очагов полностью вернулся к норме; метаболизм в маточном очаге был значительно снижена; и тазовый выпот был полностью рассосалась. По критериям Deauville ответ был оценён как CMR 1 — полный метаболический ответ, что представляет собой существенный лечебный эффект.
IV. Чему учит этот случай
Диагностическое мышление
Когда у пациента имеются синхронные множественные массы матки и придатков вместе с повышенным CA125, легко впасть в инерционный диагноз рака яичника и упустить редкие сущности, такие как первичная маточная лимфома. УЗИ имеет здесь особую дифференцирующую ценность: диффузное увеличение матки, гипоэхогенность миометрия, непрерывная структура полости матки и отсутствие явного очагового масс-эффекта — важные лучевые признаки маточной лимфомы. Вовлечение придатков обычно выглядит как солидные гипоэхогенные очаги с относительно чёткими краями — заметно отличающиеся от типичного смешанного кистозно-солидного вида рака яичника эпителиального происхождения, с его сосочковыми разрастаниями и инфильтративным ростом. Модель MDT расширяет дифференциально-диагностическое мышление и предотвращает произвольные диагнозы.
Модель сотрудничества MDT
Этот случай полностью демонстрирует ключевую ценность MDT при трудных и редких гинекологических опухолях: он разрушает границы мышления в рамках одной специальности. Отделение УЗИ предоставило точные лучевые характеристики и предлагаемую мишень биопсии; гинекология, радиология, патология и медицинская онкология лимфом оценили случай под несколькими углами; и диагностический путь и план биопсии были своевременно скорректированы, избежав слепого лечения. У пожилых пациентов группы высокого риска, нуждающихся в малоинвазивном ведении, MDT может замкнуть контур через точную локализацию, точный забор, точное субтипирование и точное лечение.
Комментарий эксперта
Проф. Wu Ming
Главный врач, профессор и научный руководитель аспирантов, отделение акушерства и гинекологии, Peking Union Medical College Hospital
Первоначальный диагноз пациентки был высокая подозреваемость рака яичника с распространёнными метастазами. Заранее установленный подход к лечению состоял также в проведении неоадъювантной химиотерапии после патолого-анатомического диагноза, затем промежуточной циторедуктивной операции, а затем продолжении химиотерапии после операции. В данном случае, однако, диагноз изменился в результате биопсии иглой под контролем УЗИ — окончательная патология оказалась лимфомой. Это имело огромное значение для реальной пользы пациентки.
Первоначально планировалось выполнить операцию как при распространённом раке яичника, но результат биопсии иглой под контролем УЗИ изменил всё направление лечения. При распространённом раке это стало фундаментальным изменением ведения. Это позволило избежать травмы от операции и в то же время отвечало современному стремлению к онкологии точности.
Проф. Ван Цзинвэнь
Главный врач, Центр лимфом, Beijing Arion Cancer Hospital
Этот случай полностью иллюстрирует роль биопсии иглой под контролем УЗИ в диагностике лимфомы. Во-первых, золотой стандарт подтверждения лимфомы — гистопатология в сочетании с иммуногистохимией. Во-вторых, пункция под контролем УЗИ — наиболее часто используемый и наименее инвазивный способ получения ткани из очага, и она особенно подходит как альтернатива хирургическому иссечению, когда очаг нельзя удалить — например, глубокие или множественные очаги, либо обширная генерализованная лимфаденопатия, при которой хирургическая биопсия невозможна — а также у пожилых слабых пациентов с плохой коагуляцией или сопутствующим заболеванием, не переносящих общий наркоз или хирургическую эксцизионную биопсию. Кроме того, пункция под контролем УЗИ требует лишь местной анестезии, с минимальной травмой, быстрым восстановлением и меньшим риском забора.
Пациентка была пожилой и слабой, с множественными сопутствующими заболеваниями и обширной генерализованной лимфаденопатией. Именно благодаря своевременной биопсии под контролем УЗИ патология была подтверждена как неходжкинская диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома GCB-типа, и после MDT был разработан подходящий ей режим согласно стадии опухоли и прогностической стратификации, балансируя эффективность и переносимость у пожилой — достигнут очень хороший ответ. Наше отделение УЗИ накопило обширный опыт в пункциях и сыграло очень важную роль в ускорении диагностики и дифференциальной диагностики опухолей, принеся большую пользу другим клиническим отделениям и пациентам.
Медицинский дисклеймер
Настоящая статья предоставляется исключительно в образовательных целях и для информирования общественности о здоровье. Она не является медицинским советом, диагнозом или рекомендациями по лечению. Клинические результаты зависят от индивидуальных обстоятельств, и решения о лечении всегда должны приниматься с квалифицированным врачом.