Este artículo es una revisión de caso educativa y desidentificada. Describe el curso clínico de una paciente atendida en el Beijing Arion Cancer Hospital y refleja el enfoque del equipo para el diagnóstico diferencial y el ciblado de biopsia basados en ecografía en un tumor ginecológico raro. No es un consejo médico, ni garantiza resultados para otros pacientes. Las decisiones de tratamiento deben individualizarse por médicos cualificados.
Introducción del caso
Este número analiza un caso raro en el que una mujer anciana se presentó con disnea y se encontró en imagen lesiones ocupantes de espacio sincrónicas del útero y ambos anexos, junto con metástasis extensas al peritoneo, el epiplón y los ganglios linfáticos de todo el cuerpo. Su marcador tumoral CA125 estaba marcadamente elevado, y desde la primera presentación el cuadro clínico favorecía fuertemente una malignidad epitelial de ovario. A través de la evaluación multidisciplinaria (MDT), la discriminación de las características ecográficas multimodales características, y finalmente una biopsia guiada por ecografía, el equipo confirmó un raro linfoma uterino primario. Para casos difíciles como este — afectación sincrónica uterina y anexial, sitio primario desconocido, y malignidad ginecológica sospechada — el caso proporciona una demostración práctica del diagnóstico diferencial basado en imagen ecográfica combinado con una decisión MDT precisa.
I. Resumen del caso: estado basal y desafíos principales
Estado basal
Una mujer de 78 años acudió a un hospital externo el 20 de mayo de 2025 por dos semanas de disnea. La resonancia pélvica mostró múltiples focos de señal anormales en todo el útero y ambos anexos, con lesiones que afectaban la vejiga, el recto y la vagina, acompañadas de metástasis ganglionares y peritoneales. La TC abdominal mostró metástasis peritoneales, ascitis de gran volumen y múltiples ganglios retroperitoneales agrandados.
Un drenaje peritoneal permanente extraía aproximadamente 1000 ml de ascitis al día. Los resultados de citopatología de ascitis y PET-CT seguían pendientes, y no podía tolerar la endoscopia gastrointestinal. Los marcadores tumorales estaban marcadamente elevados: CA125 538 U/mL y NSE 48 ng/mL.
Fue trasladada al Beijing Arion Cancer Hospital el 29 de mayo de 2025 para un diagnóstico y tratamiento adicionales. No tenía antecedentes previos de cáncer; era de edad avanzada y su estado general era frágil.
Dilemas actuales
1. Dilema diagnóstico: masas múltiples sincrónicas del útero y ambos anexos, combinadas con extensas metástasis al peritoneo, el epiplón y múltiples ganglios linfáticos, hicieron imposible distinguir el sitio primario o la naturaleza de las lesiones.
2. Dilema terapéutico: sin patología definitiva y sin evidencia del sitio primario, no se pudo formular un plan de tratamiento sistémico preciso, y el manejo clínico llegó a un punto muerto.
3. Dilema de decisión: la paciente era anciana, con ascitis masivo y constitución frágil, y no podía tolerar la toma de muestra invasiva por laparoscopia. La obtención de tejido por punción mínimamente invasiva exige muchísimo a la localización por imagen y la selección del objetivo.
Resultados clave de la evaluación
La resonancia pélvica mostró múltiples focos de señal anormales en todo el útero y ambos anexos, afectando la vejiga, el recto y la vagina, con metástasis ganglionares y peritoneales. La TC abdominal mostró metástasis peritoneales, ascitis de gran volumen y múltiples ganglios retroperitoneales aglandados. El resultado de la PET-CT estaba pendiente. Clínicamente el cuadro favorecía una malignidad de origen anexial con metástasis generalizada, y se recomendó biopsia anexial.
La ecografía, sin embargo, mostró aumento uterino difuso con miometrio globalmente hipoecogénico, línea endometrial intacta y sin claro efecto de masa focal; las masas hipoecogénicas anexiales bilaterales tenían bordes relativamente regulares. Estos hallazgos diferían marcadamente de las características de imagen típicas del cáncer epitelial de ovario. La ecografía consideró linfoma uterino primario lo más probable, con cáncer de ovario a descartar, y recomendó revisar el objetivo de la biopsia.
II. Toma de decisiones: análisis central del MDT y deliberación estratégica
Opciones de la vía de tratamiento y sus compensaciones
Opción A: realizar una biopsia de la lesión ovárica/anexial según el juicio inicial.
Fundamento: El CA125 marcadamente elevado, junto con múltiples masas del útero y los anexos y las extensas metástasis peritoneales, encaja en el cuadro clínico habitual del cáncer epitelial de ovario.
Limitaciones: Si se trata en realidad de un linfoma uterino primario en el que los ovarios solo están involucrados secundariamente, la punción de los anexos es propensa a un resultado falso negativo, o puede revelar solo un cambio metastásico.
Opción B: observar y esperar, decidiendo solo tras disponer de los resultados de citopatología de ascitis y PET-CT.
Fundamento: Apoyarse en la citología de ascitis y las características metabólicas de la PET-CT de cuerpo entero para ayudar a establecer el diagnóstico.
Limitaciones: La citología de ascitis tiene un rendimiento positivo limitado y rara vez permite un subtipado preciso; la PET-CT solo puede proporcionar una tendencia metabólica y no puede reemplazar a la patología como referencia. Esperar también retrasaría la ventana de tratamiento óptima en una paciente anciana.
Opción C: biopsia dirigida guiada por ecografía de la lesión uterina difusa.
Fundamento: La ecografía mostró un patrón característico — aumento uterino difuso, miometrio globalmente hipoecogénico, sin efecto de masa evidente, y una línea endometrial clara, intacta y no afectada — coherente con las características de imagen del linfoma, haciendo del útero la lesión primaria sospechada.
Ventajas: La biopsia se dirige con precisión a la lesión primaria sospechada, brindando un rendimiento patológico alto y permitiendo definir mejor el subtipo patológico. También es mínimamente invasiva y bien tolerada, adecuada para una paciente anciana frágil.
Adopción de la decisión final
El equipo MDT alcanzó un consenso: abandonar la biopsia anexial inicialmente planeada y realizar en su lugar una biopsia dirigida guiada por ecografía de la zona hipoecogénica difusa dentro del miometrio uterino. El objetivo era obtener tejido de la lesión primaria sospechada con el menor trauma posible, establecer el tipo patológico lo más rápido posible, y proporcionar evidencia de referencia para la derivación al especialista y el tratamiento sistémico.
Patología de la biopsia uterina guiada por ecografía
(Área hipoecogénica difusa del miometrio uterino) El tejido de biopsia mostró infiltración difusa por linfocitos atípicos de tamaño mediano. Combinado con la inmunohistoquímica, esto se consideró linfoma difuso de células B grandes no Hodgkin, NOS, de tipo GCB (no especificado de otro modo, de tipo de células B del centro germinal).
Inmunohistoquímica — A1: CD3 (células T +), CD20 (+), CD30 (−), CD21 (−), Ki67 (MIB1) (+90 %), CK (−), CD5 (células T +), CD10 (+), Bcl-2 (+10 %), Bcl-6 (+80 %), c-MYC (+15 %), CyclinD1 (−), PAX-5 (+), MUM1 (parcialmente +), CD23 (−), CD19 (+), SOX-11 (−), TdT (−).
III. El Avance: curso del tratamiento y puntos técnicos
Trayectoria terapéutica ejecutada
Evaluación ecográfica multimodal combinada → la discusión MDT revisa el objetivo de biopsia → biopsia uterina guiada por ecografía → patología e inmunohistoquímica confirman el linfoma → biopsia de médula ósea excluye el compromiso medular → el MDT formula un régimen de inmunoterapia dirigida más quimioterapia → 4,5 meses de tratamiento sistémico estándar → evaluación de respuesta PET-CT y seguimiento
Puntos clave analizados en profundidad
1. Puntos técnicos del escaneo ecográfico multimodal combinado. Se combinó el barrido transabdominal, transvaginal y transrectal para evaluar la morfología global del útero, la ecogenicidad del miometrio, el endometrio, ambos anexos, el peritoneo pélvico, el epiplón, y la distribución, ecogenicidad y características vasculares de los ganglios superficiales y profundos de todo el cuerpo. El enfoque estaba en discriminar las características ecográficas características del linfoma — hipoecogenicidad difusa y uniforme del útero, aumento global sin efecto de masa focal evidente, y una línea endometrial continua e intacta — de las características de imagen típicas del cáncer de endometrio, el sarcoma uterino y el cáncer epitelial de ovario. Esto proporcionó la evidencia central para el diagnóstico clínico y para seleccionar el objetivo de biopsia.
2. Objetivo preciso para la punción guiada por ecografía. Se evitaron los grandes vasos, el intestino y las zonas de líquido. Se seleccionó como objetivo de biopsia una zona sólida, difusa e hipoecogénica dentro del miometrio, evitando el nódulo fibromatoso benigno de la pared posterior. El procedimiento se visualizó por completo, con monitorización en tiempo real de la trayectoria de la aguja — mínimamente invasivo, seguro y que aporta tejido fiable, y bien adaptado a una paciente anciana con ascitis y mal estado general.
3. Derivación a especialista y formulación del tratamiento sistémico. Tras confirmar la biopsia uterina guiada por ecografía un linfoma difuso de células B grandes no Hodgkin, tipo GCB, la paciente fue derivada de ginecología al servicio de oncología médica de linfomas. Con base en enfermedad en estadio IVb y una estratificación de alto riesgo, el MDT formuló un régimen estándar de polatuzumab vedotin más rituximab y mini-CHP, equilibrando la eficacia frente a la tolerabilidad del tratamiento en una paciente de edad avanzada.
Eficacia a corto plazo
Tras 4,5 meses de tratamiento sistémico estándar, la PET-CT de repetición mostró que los múltiples ganglios linfáticos del retroperitoneo, el mesenterio y a lo largo de ambos vasos ilíacos habían reducida marcadamente sin hipermetabolismo anormal; la actividad metabólica del engrosamiento del epiplón mayor y de las lesiones peritoneales había volvió completamente a la normalidad; el metabolismo de la lesión uterina estaba marcadamente reducida; y el derrame pélvico había sido completamente reabsorbidaSegún los criterios de Deauville, la respuesta se puntuó como CMR 1 — una respuesta metabólica completa, lo que representa un efecto terapéutico sustancial.
IV. Lo que este caso enseña
Razonamiento diagnóstico
Cuando un paciente presenta masas múltiples sincrónicas del útero y los anexos junto con un CA125 elevado, es fácil caer en un diagnóstico por inercia de cáncer de ovario y pasar por alto entidades raras como el linfoma uterino primario. La ecografía tiene aquí un valor discriminatorio distintivo: el aumento uterino difuso, la hipoecogenicidad global del miometrio, una estructura de cavidad uterina intacta y la ausencia de un claro efecto de masa focal son importantes pistas de imagen para el linfoma uterino. La afectación anexial suele aparecer como lesiones hipoecogénicas sólidas con bordes relativamente bien definidos — marcadamente diferente del aspecto típicamente mixto quístico y sólido del cáncer epitelial de ovario, con sus proyecciones papilares y crecimiento infiltrativo. El modelo MDT amplía el pensamiento diagnóstico diferencial y previene diagnósticos arbitrarios.
Modelo de colaboración MDT
Este caso demuestra plenamente el valor central del MDT en tumores ginecológicos difíciles y raros: rompe los límites del pensamiento de una sola especialidad. El servicio de ecografía proporcionó características de imagen precisas y un objetivo de biopsia sugerido; la ginecología, la radiología, la patología y la oncología médica de linfomas evaluaron el caso desde múltiples ángulos; y la vía diagnóstica y el plan de biopsia se corrigieron a tiempo, evitando un tratamiento a ciegas. En pacientes ancianos de alto riesgo que requieren manejo mínimamente invasivo, el MDT puede cerrar el ciclo a través de la localización de precisión, el muestreo de precisión, el subtipado de precisión y el tratamiento de precisión.
Comentario de experto
Prof. Wu Ming
Médica jefa, profesora y directora de tesis doctorales, departamento de obstetricia y ginecología, Peking Union Medical College Hospital
El diagnóstico inicial de la paciente fue una alta sospecha de cáncer de ovario con metástasis generalizada. El enfoque de tratamiento preestablecido era, asimismo, administrar quimioterapia neoadyuvante tras el diagnóstico patológico, seguida de cirugía citoreductiva intervalo, y luego continuar la quimioterapia tras la cirugía. En este caso, sin embargo, el diagnóstico cambió como resultado de la biopsia con aguja guiada por ecografía — la patología final fue un linfoma. Eso supuso una enorme diferencia en el beneficio real de la paciente.
El plan original era proceder a la cirugía como para un cáncer de ovario avanzado, pero el resultado de la biopsia con aguja guiada por ecografía cambió toda la dirección del tratamiento. Para un cáncer avanzado esto supuso un cambio fundamental en el manejo. Evitó el trauma de la cirugía al tiempo que satisfacía la búsqueda contemporánea de la oncología de precisión.
Prof. Wang Jingwen
Médica jefa, Centro de Linfomas, Beijing Arion Cancer Hospital
Este caso ilustra plenamente el papel de la biopsia con aguja guiada por ecografía en el diagnóstico del linfoma. Primero, el estándar de oro para confirmar un linfoma es la histopatología junto con la inmunohistoquímica. Segundo, la punción guiada por ecografía es el medio más comúnmente usado y menos invasivo para obtener tejido de una lesión, y es particularmente adecuada como alternativa a la escisión quirúrgica cuando la lesión no puede resecarse — por ejemplo lesiones profundas o múltiples, o linfadenopatía generalizada extensa donde no es factible una biopsia quirúrgica — así como en pacientes ancianos y frágiles con mala coagulación o enfermedad subyacente que no pueden tolerar la anestesia general o la biopsia de escisión quirúrgica. Además, la punción guiada por ecografía requiere solo anestesia local, con trauma mínimo, recuperación rápida y menor riesgo de muestreo.
Esta paciente era anciana y frágil, con múltiples comorbilidades y linfadenopatía generalizada extensa. Fue precisamente gracias a una biopsia guiada por ecografía oportuna que la patología se confirmó como linfoma difuso de células B grandes no Hodgkin, tipo GCB, y que, tras el MDT, se diseñó un régimen adecuado a su caso según el estadio tumoral y la estratificación pronóstica, equilibrando la eficacia y la tolerabilidad en la anciana — logrando una muy buena respuesta. Nuestro servicio de ecografía ha acumulado amplia experiencia en punción y ha jugado un papel muy importante en acelerar el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de los tumores, beneficiando enormemente a otros departamentos clínicos y pacientes por igual.
Aviso médico
El presente artículo se proporciona únicamente con fines educativos médicos y de información de salud pública. No constituye asesoramiento médico, diagnóstico ni recomendaciones de tratamiento. Los resultados clínicos dependen de las circunstancias individuales, y las decisiones de tratamiento siempre deben tomarse con un médico calificado.