عندما تفاجئ الخلية المرضية الجميع: كيف حققت المناعة المزدوجة المحولة + استئصال البنكرياس والاثني عشر الجذري بتوجيه MDT استجابة

BEIJING IMRT + الطب الصيني التقليدي لدى مريض يبلغ 82 عاماً مصاب بسرطان المعدة على غسيل الكلى المجلد الثامن من «مذكرات الإنجاز السريري» (破局手记) الصادرة عن آريون من هذه السلسلة، نواجه نوعًا من الأورام نادرًا لدرجة أن حتى أطباء الأورام ذوي الخبرة قد لا يرونه سوى مرة واحدة في حياتهم المهنية: سرطان مختلط في الاثني عشر من نوع MSI-H (عدم استقرار الساتل الميكروي المرتفع). يمثل سرطان الاثني عشر الغدي بحد ذاته 1–2٪ فقط من الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي، بمعدل بقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لا يتجاوز 10–30٪. أما النوع الفرعي MSI-H فهو أندر من ذلك، والأدبيات العلاجية شحيحة لدرجة أن الإرشادات القياسية لا تقدم أي توصيات محددة.

ما تكشّف كان درسًا نموذجيًا في علم الأورام الدقيق بقيادة الفريق متعدد التخصصات: امرأة تبلغ من العمر 57 عامًا مصابة بسرطان الاثني عشر المتقدم موضعيًا، مع انسداد كامل ويرقان انسدادي وسوء تغذية شديد، وكشف ملفها الجزيئي عن MSI-H وPD-L1 CPS=45 وTMB 28.13 muts/Mb — مجموعة من المؤشرات الحيوية التي تصرخ «مستجيبة للعلاج المناعي». من خلال تسلسل مُنظّم بعناية من إعادة التأهيل الغذائي، والتحويل عبر العلاج المناعي المزدوج (إيبيليموماب + نيفولوماب)، والاستئصال الجذري للبنكرياس والاثني عشر، حقق الفريق ليس فقط استئصالًا جذريًا R0، بل أيضًا نتيجة تشريحية مرضية بعد الجراحة كشفت عن تركيبة ورمية غير متوقعة تمامًا — منعطف أعاد تشكيل خطة العلاج المساعد بأكملها.

الحالة: ورم نادر ومريضة في حالة صحية متدهورة بشدة

المريضة، امرأة تبلغ من العمر 57 عامًا، كانت تعاني من تاريخ مرضي لمدة شهرين من فقدان الشهية وفقدان الوزن (8 كجم) لا متلازمة سمّية عصبية مرتبطة بالخلايا المناعية (ICANS) شهر واحد من اليرقان الجلدي. لم يكن لديها تاريخ مرضي لارتفاع ضغط الدم أو السكري أو تاريخ عائلي للأورام الخبيثة. في مستشفى خارجي، خضعت لتصريف صفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCD) لتخفيف الضغط الصفراوي، مما نجح في خفض مستويات البيليروبين لديها. كشف تنظير المعدة عن آفة شاغلة في الجزء النازل من الاثني عشر؛ وأكدت الخزعة وجود سرطان غدي ضعيف التمايز.

التصنيف المرحلي الأولي والملف الجزيئي

منخفض الدرجة أو حميد؛ يتطلب مراقبة لكن دون تدخل نشط كتلة نسيجية رخوة مستديرة في الجزأين النازل والأفقي من الاثني عشر مع زيادة في امتصاص FDG، مصحوبة بنقيلة في عقدة لمفية مساريقية. لا توجد نقائل بعيدة في مواضع أخرى.

علم الأمراض (خزعة الجزء النازل من الاثني عشر): علم الأمراض:

• CK(+), CK7(+), CK20 (بؤري +)
• Ki-67: 70٪
• Claudin18.2: 2+/3+ (75٪)
• HER2: (+)

نتائج الفحوصات الجينومية:

• MSI-H: 33.33٪ (فقدان بروتين PMS2)
• PD-L1: CPS = 45
• الطفرات: ARID1A, PIK3CA, TP53

القيم المخبرية عند الدخول:

• الهيموغلوبين: 96 g/L (فقر دم)
• البيليروبين: 73.6 umol/L (مرتفع)
• الألبومين: 39.8 g/L (منخفض ضمن الحد الطبيعي)
• ما قبل الألبومين: 145 mg/L (منخفض)
• CEA: 245 ng/ml (مرتفع بشكل ملحوظ)
• CA19-9: 66 u/ml (مرتفع)

التصوير بالرنين المغناطيسي للبطن العلوي المعزز بالتباين: أورام خبيثة كبيرة في الجزأين النازل والصاعد من الاثني عشر، مع تورط موضعي للسطح المصلي وتغيرات ارتشاحية في مستويات الدهون المحيطة؛ توسع في القناة البنكرياسية؛ أنبوب تصريف صفراوي في مكانه.

التصوير بالرنين المغناطيسي للبطن قبل الجراحة. يظهر ورمان كبيران في منطقة الاثني عشر: الورم 1 (الأكبر) والورم 2 (الأصغر). يرتبط الوريد المساريقي العلوي (SMV) ارتباطًا وثيقًا بالأورام، مما يدل على تعقيد الاستئصال الجراحي اللاحق. أثارت هذه العلاقة الوعائية الوثيقة مخاوف بشأن إمكانية إجراء استئصال جذري للبنكرياس والاثني عشر عند التقييم الأولي.

تشخيص الورم: سرطان الاثني عشر الغدي (T4N+M0، المرحلة الثالثة)، مع يرقان انسدادي، وانسداد في الجهاز الهضمي العلوي، وفقر دم، وسوء تغذية، واضطرابات في الشوارد.

التحديات الجوهرية: خمس أزمات متزامنة

1. عدوانية ورمية عالية مع غزو واسع: آفتان ورميتان، مع إظهار آفة الجزء النازل من الاثني عشر سرطانًا غديًا ضعيف التمايز، وخباثة عالية (Ki-67 70٪)، وغزوًا مصليًا (T4)، ونقيلة في عقدة لمفية مساريقية، وانسدادًا كاملًا في الاثني عشر — مما يخلق تحديات خطيرة في الدعم الغذائي.
2. موقع تشريحي معقد: كان الورم ملاصقًا لرأس البنكرياس. جعل العبء الورمي الكبير والتكوين المزدوج للآفة، مع العلاقة الوثيقة بالوريد المساريقي العلوي (SMV)، استئصال البنكرياس والاثني عشر اللاحق صعبًا للغاية مع ارتفاع خطر الاستئصال غير الكامل.
3. ضعف غذائي شديد وعدم تحمل العلاج: أدى فقدان 8 كجم خلال شهرين، وانخفاض ما قبل الألبومين (145 mg/L)، ونقص ألبومين الدم، وفقر الدم بعوز الحديد، واضطرابات الشوارد (نقص صوديوم الدم، نقص كلوريد الدم) إلى زيادة كبيرة في مخاطر مضاعفات ما حول الجراحة (تسرب المفاغرة، العدوى) وجعل الجراحة أو العلاج الكيميائي الفوري غير ممكن.
4. خلل وظيفي متعدد الأعضاء: ارتفاع ملحوظ في معايير وظائف الكبد، مع زيادة إضعاف الانسداد الصفراوي والإصابة الخلوية الكبدية لاستقلاب الأدوية وقدرة إصلاح الأنسجة، مما يحد من خيارات العلاج.
5. نوع فرعي جزيئي نادر بلا إرشادات راسخة: إن سرطان الاثني عشر الغدي من نوع MSI-H نادر للغاية، مع أدلة ضئيلة حول العلاج المناعي المساعد الجديد (النيوأدجوفانت) — مما اضطر الفريق متعدد التخصصات إلى الاعتماد على بيانات سرطان القولون والمستقيم من نوع MSI-H والاستقراء بحذر.

مداولات الفريق متعدد التخصصات: سؤالان حاسمان واستراتيجية موحدة

اجتمع فريق العمل متعدد التخصصات — الذي يضم الأشعة، والطب النووي، وعلم الأمراض، وأورام الكبد والقنوات الصفراوية، وأورام الجهاز الهضمي، وطب الأورام، والعلاج الإشعاعي — لمعالجة سؤالين أساسيين:

السؤال الأول: تسلسل العلاج — الجراحة أولًا أم العلاج المساعد الجديد أولًا؟

المعضلة: الجراحة الجذرية هي حجر الأساس في العلاج الشافي لسرطان الاثني عشر المتقدم موضعيًا. ومع ذلك، فإن الحالة الجسدية الراهنة للمريضة وخصائص الورم زادت بشكل كبير من المخاطر الجراحية واحتمالية الاستئصال غير الكامل. أما العلاج الجهازي المساعد الجديد، فبينما قد يتيح خفض مرحلة الورم، فإنه يحمل خطر تقدم المرض أو حدوث مضاعفات أثناء العلاج، مما قد يؤدي إلى فقدان فرصة الجراحة.

قرار الفريق متعدد التخصصات: كانت الحالة العامة والحالة الغذائية للمريضة سيئة للغاية، مما جعل الجراحة الفورية غير مستحسنة. كان الدعم الغذائي لمدة أسبوعين على الأقل ضروريًا. والأهم من ذلك، أن الملف الجزيئي MSI-H أشار إلى احتمالية عالية للاستفادة من العلاج المناعي. لذلك، سيتم دمج الدعم الغذائي مع العلاج المناعي، بهدف تحقيق خفض مرحلة الورم وزيادة احتمالية الاستئصال الجذري. وبالرجوع إلى التجربة المرجعية تجربة NICHE-2 (سرطان القولون والمستقيم من نوع MSI-H/dMMR المعالج بالنيفولوماب + الإيبيليموماب المساعد الجديد: 95٪ استجابة مرضية كبرى، 68٪ استجابة مرضية كاملة)، اختار الفريق العلاج المناعي المزدوج كاستراتيجية للتحويل.

السؤال الثاني: استراتيجية الدعم الغذائي

المعضلة: جعل الانسداد الكامل للاثني عشر الوصول إلى التغذية المعوية صعبًا للغاية، في حين أن التغذية الوريدية المطولة تحمل معدلات مضاعفات عالية.

قرار الفريق متعدد التخصصات: محاولة وضع أنبوب أنفي صائمي لإنشاء منفذ للتغذية المعوية، مع الجمع بين التغذية المعوية + الوريدية لتحسين التغذية على النحو الأمثل.

رحلة العلاج: من الانسداد إلى الاستئصال الجذري R0

المرحلة 1: إنشاء المنفذ وتحسين التغذية

نجح فريق الأشعة التداخلية في وضع أنبوب تغذية أنفي صائمي. وفي الوقت نفسه، تم الجمع بين تخفيف الضغط المعدي والدعم الغذائي المعوي + الوريدي لاستعادة توازن السوائل والشوارد وتصحيح سوء التغذية.

المرحلة 2: العلاج المناعي المزدوج المساعد الجديد

نظام العلاج المناعي:

• الدورة 1: إيبيليموماب 50 mg + نيفولوماب 240 mg
• الدورة 2 (بعد أسبوعين): نيفولوماب 240 mg كعلاج أحادي

التقييم بعد العلاج بثلاثة أسابيع:

• CEA: 245 ng/ml → 91 ng/ml (انخفاض بنسبة 62.9٪)
• ناتج تخفيف الضغط المعدي: >1000 ml/day → progressively decreasing
• استأنفت المريضة تناولًا فمويًا محدودًا، مع تحسن كبير في الحالة العامة
• الأشعة المقطعية للبطن: انكماش الورم — تأكّدت الاستجابة للعلاج

إعادة التقييم بعد 4 أسابيع والعلاج المناعي الثاني: تم إعطاء النيفولوماب 240 mg مرة أخرى. أصابت المريضة طفح جلدي من الدرجة 3، والذي زال بالعلاج العرضي. ونظرًا للاستجابة الورمية المؤكدة وخطر حدوث المزيد من الأحداث الضائرة المرتبطة بالعلاج المناعي، اجتمع الفريق متعدد التخصصات مرة أخرى.

المرحلة 3: الفريق متعدد التخصصات الثاني — الجراحة أم مزيد من العلاج المناعي؟

الاعتبارات الرئيسية: على الرغم من فعالية العلاج المناعي، فإن الاستمرار فيه كان يحمل خطر حدوث أحداث ضائرة أكثر شدة. أظهرت المريضة تحسنًا كبيرًا في حالتها العامة بعد الدعم الغذائي المكثف — كانت معايير وظائف الكبد طبيعية في الأساس، وارتفعت مستويات ما قبل الألبومين والهيموغلوبين بشكل ملحوظ، وتقلص الورم إلى حالة قابلة للاستئصال. أصبح خطر الجراحة الآن ضمن نطاق مقبول.

قرار الفريق متعدد التخصصات: المضي قدمًا في التحضير النشط قبل الجراحة وجدولة استئصال جذري للبنكرياس والاثني عشر.

إعادة التقييم قبل الجراحة:

• CEA: 68 ng/ml (انخفاض مستمر)
• التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز: انخفاض إضافي في حجم الورم؛ كانت الحدود الفاصلة بين الورم والوريد المساريقي العلوي أوضح من ذي قبل، مما يشير إلى انخفاض التورط الوعائي

عند بعد 6 أسابيع من بدء العلاج المناعي المساعد الجديد، خضعت المريضة لـ استئصال جذري للبنكرياس والاثني عشر تحت التخدير العام. جرت العملية دون مضاعفات، وتعافت المريضة جيدًا، وخرجت من المستشفى بعد 3 أسابيع من الجراحة.

المفاجأة بعد الجراحة: علم الأمراض يعيد كتابة التشخيص

كشف تقرير علم الأمراض بعد الجراحة عن تشخيص لم يتوقعه أحد — بما في ذلك الخزعة قبل الجراحة:

ورم الأمبولة (الآفة التي وُصفت أصلًا على أنها في الجزء النازل من الاثني عشر في التصوير)

• العيني (الإجمالي): 6.3 × 4.4 × 4.0 cm
• المجهري: ورم مختلط عصبي صماوي - غير عصبي صماوي (MiNEN)، مع نخر واسع
• المكوّن العصبي الصماوي: سرطان عصبي صماوي صغير الخلايا (~30٪)
• المكوّن غير العصبي الصماوي: سرطان غدي متوسط إلى ضعيف التمايز (~70٪)
• غزا النسيج السرطاني البنكرياس والغشاء المخاطي للاثني عشر

ورم الجزء الصاعد من الاثني عشر (آفة منفصلة)

• العيني (الإجمالي): 5.5 × 5.0 × 4.0 cm
• المجهري: سرطان عصبي صماوي صغير الخلايا
• غزا النسيج السرطاني كامل سماكة جدار الأمعاء

حواف الاستئصال والعقد اللمفية

• لا يوجد غزو وعائي أو حول عصبي
• جميع الحواف سلبية للسرطان: حافة الاثني عشر، وحافة المعدة، وحافة البنكرياس، وحافة القناة الصفراوية المشتركة
• العقد اللمفية: 0/8 إيجابية — pN0
  • حول البنكرياس: 0/5
  • حول الاثني عشر: 0/1
  • المحطة 8A: 0/1
  • المحطة 12P: 0/1

التصنيف المرحلي المرضي: آفة الأمبولة: T4N0M0؛ آفة الجزء الصاعد من الاثني عشر: T3N0M0. تم تحقيق استئصال جذري R0.

التأكيد الجزيئي بعد الجراحة

A14 (آفة الأمبولة):

• Syn(+), CgA(-), CD56(+), INSM1(+), P40(-), Ki-67 90%
• HER-2(0), PD-L1 TPS=5%, CPS=30
• MLH1(+), MSH2(-), MSH6(-), PMS2(+)
• الجينوم: PIK3CA, PTEN, TP53, ARID1A, PTCH1
• TMB: 28.13 muts/Mb, MSI-H

A15 (آفة الجزء الصاعد من الاثني عشر):

• Syn(+), CgA(+), Ki-67 90%
• PD-L1 TPS=10%, CPS=20
• الجينوم: PIK3CA, PTEN, TP53, ARID1A, BRCA2, PTCH1
• TMB: 34.75 muts/Mb, MSI-H

اكتشاف بالغ الأهمية: تم تأكيد أن كلتا الآفتين من نوع MSI-H، مع عدم وجود طفرات جنينية في جينات الاستعداد للسرطان — مما يستبعد متلازمة لينش.

التحدي في العلاج المساعد: ماذا تعالج عندما يتغيّر علم الأمراض؟

عند 3 أسابيع من الجراحة، اجتمع الفريق متعدد التخصصات مرة أخرى لمعالجة استراتيجية العلاج المساعد. كشف علم الأمراض بعد الجراحة عن نوع ورمي غير عادي وعدواني للغاية: سرطان مختلط عصبي صماوي - غير عصبي صماوي مع مكوّن صغير الخلايا. ونظرًا للخباثة العالية لكلتا الآفتين والملف الجزيئي MSI-H، اعتُبر خطر النكس والانتقال مرتفعًا.

خطة العلاج المساعد:

• العلاج الكيميائي: نظام EP (إيتوبوسيد + سيسبلاتين)، المخطط له مبدئيًا لـ 4–6 دورات (يُعدّل بناءً على التحمل وحالة النكس/الانتقال)
• صيانة العلاج المناعي: نظرًا لعلم الأمراض MSI-H والاستجابة المؤكدة للعلاج المناعي المساعد الجديد، صيانة بالنيفولوماب لمدة سنة واحدة تقريبًا كانت مخططة

الحالة الحالية: أكملت المريضة بنجاح دورتين من العلاج الكيميائي المساعد بعد الجراحة مع تحمل جيد. ازداد وزنها بثبات، وحالتها العامة ممتازة.

التصوير أثناء المتابعة بعد الاستئصال الجذري للبنكرياس والاثني عشر. يُظهر موضع الجراحة التغيرات المتوقعة بعد الجراحة دون دليل على وجود ورم متبقٍ. تتلقى المريضة علاجًا كيميائيًا مساعدًا EP نشطًا مع صيانة بالنيفولوماب، بتحمل ممتاز وحالة غذائية تتحسن باطراد.

إذا تطورت نقائل بعيدة: يُقيَّم العلاج الموجه أو المناعي بناءً على الاختبارات الجينومية (مع تقييم حذر للوظيفة الكلوية)

1. يُعد MSI-H مؤشرًا حيويًا قويًا للعلاج المناعي بغض النظر عن موقع الورم الأولي. أظهرت تجربة NICHE-2 في سرطان القولون والمستقيم من نوع MSI-H أن العلاج المناعي المزدوج المساعد الجديد (إيبيليموماب + نيفولوماب) يحقق استجابات مرضية رائعة (95٪ استجابة مرضية كبرى، 68٪ استجابة مرضية كاملة). توسّع هذه الحالة هذا النموذج ليشمل سرطان الاثني عشر — وهو موقع نادر لا توجد فيه إرشادات قياسية للعلاج المناعي المساعد الجديد.
2. العلاج المناعي المزدوج (حصار CTLA-4 + PD-1) أكثر فعالية من العلاج الأحادي في الأورام العدوانية للغاية. يُولّد الجمع بين الإيبيليموماب والنيفولوماب استجابة مناعية مضادة للورم أقوى من تثبيط PD-1 وحده، وهو أمر بالغ الأهمية في الأورام ذات العبء المرتفع وسريعة التكاثر مثل هذا الورم (Ki-67 70٪).
3. «العلاج التحويلي» ليس فقط للنقائل الكبدية — بل ينطبق أيضًا على الأورام الأولية المتقدمة موضعيًا. يتضمن المفهوم التقليدي للعلاج التحويلي خفض مرحلة المرض النقيلي غير القابل للاستئصال ليصبح قابلًا للاستئصال. وهنا، طبّق الفريق المبدأ نفسه على ورم أولي متقدم موضعيًا، قابل للاستئصال من حيث المبدأ لكنه عالي الخطورة عمليًا، محولًا إياه إلى مرشحة جراحية أكثر أمانًا.
4. إعادة التأهيل الغذائي شرط أساسي لعلاج السرطان، وليست أمرًا ثانويًا. كان الانسداد الكامل للاثني عشر وسوء التغذية الشديد لدى هذه المريضة سيجعل الجراحة أو العلاج الكيميائي الفوري قاتلًا. كان أنبوب التغذية الأنفي الصائمي، والتغذية المعوية + الوريدية المشتركة، والإدارة الدقيقة للشوارد بأهمية العلاج المناعي نفسه.
5. يمكن لعلم الأمراض بعد الجراحة أن يغيّر خطة العلاج بالكامل. أظهرت الخزعة قبل الجراحة سرطانًا غديًا ضعيف التمايز فقط. أما العينة بعد الجراحة فكشفت عن سرطان مختلط عصبي صماوي - غير عصبي صماوي مع مكوّن صغير الخلايا — بيولوجيا ورمية مختلفة تمامًا تطلبت استراتيجية مساعدة مختلفة (علاج كيميائي EP + صيانة مناعية بدلًا من العلاج المساعد القياسي القائم على الفلوروبيريميدين).
6. يُعد نموذج «الفريق متعدد التخصصات المتفرغ» ضروريًا للأورام النادرة والمعقدة. شملت هذه الحالة ما لا يقل عن 7 تخصصات عبر مراحل متعددة: الأشعة، والطب النووي، وعلم الأمراض، وجراحة الكبد والقنوات الصفراوية، وجراحة الجهاز الهضمي، وطب الأورام، والأشعة التداخلية، والتغذية. ضمن التعاون المستمر للفريق متعدد التخصصات اتخاذ كل قرار بأكمل قدر ممكن من المعلومات.

تعليق الخبير: البروفيسور Xiao Yu، المستشفى الثالث لجامعة بكين (PKUTH)

«يتميز سرطان الاثني عشر الغدي بانخفاض معدل حدوثه وارتفاع خباثته. أما السرطان المختلط الغدي-العصبي الصماوي من نوع MSI-H فهو نادر بشكل خاص، وتفتقر الممارسة السريرية إلى بروتوكولات علاجية موحدة. حققت هذه الحالة — مريضة متقدمة موضعيًا مع انسداد وسوء تغذية شديد — بنجاح علاجًا تحويليًا واستئصالًا جذريًا من خلال استراتيجية فردية موجّهة بالفريق متعدد التخصصات طوال المسار، مما يقدم قيمة نموذجية كبيرة.»

«تشمل أبرز نقاط هذه الحالة: أولًا، اختيار العلاج المساعد الجديد بالعلاج المناعي المزدوج استنادًا إلى MSI-H وارتفاع PD-L1 CPS وارتفاع TMB، محققًا خفضًا سريعًا لمرحلة الورم وتحسنًا في الأعراض. ثانيًا، إنشاء منفذ للتغذية المعوية عبر وضع أنبوب أنفي صائمي مع الجمع بين التغذية المعوية + الوريدية، متجاوزًا موانع الجراحة الناجمة عن الضعف الغذائي. ثالثًا، إجراء استئصال البنكرياس والاثني عشر في الوقت المناسب بعد 6 أسابيع من العلاج المساعد الجديد، محققًا استئصالًا جذريًا R0. رابعًا، العلاج المساعد بعد الجراحة الذي يجمع بين العلاج الكيميائي EP والعلاج المناعي للصيانة، استنادًا إلى مكوّن السرطان العصبي الصماوي الصغير الخلايا وعلم الأمراض MSI-H. كانت عملية اتخاذ القرار بأكملها سليمة علميًا وحصيفة.»

«تؤكد هذه الحالة أن العلاج التحويلي المناعي الموجّه بالتصنيف الجزيئي الفرعي + الدعم الغذائي حول الجراحة + إدارة الفريق متعدد التخصصات طوال المسار يمكن أن تحسّن بشكل كبير معدل الاستئصال الجذري وسلامة سرطانات الاثني عشر المعقدة والنادرة، مما يوفر خبرة عملية قابلة للتكرار في الحالات المماثلة.»

— البروفيسور Xiao Yu، المستشفى الثالث لجامعة بكين (北京大学第三医院)

حول سلسلة « ملاحظات الحالات الرائدة »

« مفكرة الاختراق السريري » (破局手记) هي سلسلة الحالات السريرية الرائدة التابعة لمستشفى آريون للأورام، وتوثّق حالات سرطان معقدة حققت فيها الجهود المتعددة التخصصات اختراقات تتجاوز بروتوكولات العلاج القياسية. تُشرف على السلسلة:

• البروفيسور صن مين — رئيس التحرير الفخري، UPMC Hillman Cancer Center
• البروفيسور ما تشي تشيانغ — رئيس التحرير الفخري، مركز أورام الجهاز الهضمي التابع لمستشفى آريون للأورام
• البروفيسور باي لي — رئيس التحرير الفخري، خبير أورام أول

محرر العمود: Prof. Gao Xiaofang

المؤلف المساهم: البروفيسور Jiang Bin

تعليق خبير: البروفيسور Xiao Yu، المستشفى الثالث لجامعة بكين

الأستاذ الدكتور Zhao Yaowei

1. Chalabi M, Fanchi LF, Dijkstra KK, et al. Neoadjuvant immunotherapy leads to pathological responses in MMR-proficient and MMR-deficient early-stage colon cancers. Nature Medicine. 2020;26(4):566-576.
2. Chalabi M, et al. Neoadjuvant ipilimumab plus nivolumab in early-stage colon cancer: the NICHE-2 study. Annals of Oncology. 2022;33(Suppl 7):S808-S869.
3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Small Cell Lung Cancer. Version 2026. (EP regimen reference)
4. Overman MJ, et al. Nivolumab in patients with DNA mismatch repair-deficient/microsatellite instability-high metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2017;35(30):S1.
5. La Rosa S, Sessa F. Mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms (MiNENs): A new heterogeneous category of tumors with challenging diagnostic and management issues. Endocrine Pathology. 2020;31(4):365-377.