Прогрессирование после семи линий терапии — междисциплинарное взаимодействие при высокорисковом первичном мелкоклеточном нейроэндокринном раке молочной железы и переход к паллиативной помощи

Эта статья представляет собой обезличенный обучающий клинический разбор. В ней описан клинический путь одной пациентки, наблюдаемой в Пекинской онкологической больнице Arion, и отражён подход команды к междисциплинарному принятию решений на протяжении всего течения заболевания. Это не медицинская рекомендация и не гарантия результатов для других пациентов. Решения о лечении должны приниматься индивидуально квалифицированными врачами.

Описание случая

Нейроэндокринный рак молочной железы (NECB) — редкое злокачественное новообразование молочной железы, и среди них высокозлокачественный мелкоклеточный нейроэндокринный рак (SCNEC) отличается особой агрессивностью, а его клиническое ведение по-прежнему сталкивается с серьёзными проблемами. Этот выпуск посвящён 42-летней женщине, у которой с самого начала был диагностирован смешанный высокозлокачественный SCNEC молочной железы. Несмотря на операцию, адъювантную терапию и несколько линий противоопухолевой терапии, заболевание продолжало прогрессировать. Перед лицом совокупных проблем — редкого подтипа без стандартного пути лечения, ограниченной пользы после нескольких линий терапии и снижающегося качества жизни — команда МДК пересмотрела стратегию лечения с учётом характеристик заболевания, ответа на предшествующую терапию и общего состояния пациентки и в итоге завершила изменение цели лечения с активной противоопухолевой терапии на паллиативную помощь.

I. Обзор случая

Пациентка — 42-летняя женщина с историей аугментации груди методом аутотрансплантации жира более девяти лет, с оценкой ECOG 1 при первичной диагностике. Отчётливого семейного анамнеза рака молочной железы не было.

1. Первичная диагностика и лечение (декабрь 2022 г.)

Пациентке выполнено локальное иссечение образования левой молочной железы (4,7 × 2,2 см) по поводу латерального поражения левой молочной железы.

Послеоперационная патология: инвазивный рак левой молочной железы, с 80 % мелкоклеточного рака и 20 % инвазивного рака без специфического типа, степень 3. Иммуногистохимия: мелкоклеточный компонент — ER(−), PR(20 % слабо +), HER2(0), Ki-67(80 %+), CD56(3+), Syn(3+); протоковый компонент — ER(80 % сильно +), PR(80 % сильно +), HER2(0), Ki-67(60 %+).

2. Радикальная операция (февраль 2023 г.)

Пациентке выполнена простая мастэктомия с сохранением соска и ареолы левой молочной железы с биопсией сторожевого лимфоузла (0/4) в Онкологической больнице Китайской академии медицинских наук.

Послеоперационная патология: 80 % мелкоклеточного рака + 20 % инвазивного рака без специфического типа, степень III (3+3+2=8 баллов), максимальный диаметр опухоли 2,4 см, с вовлечением скелетной мускулатуры и периневральной инвазией. Иммуногистохимия инвазивного рака: ER(+, 60 % умеренно положительный), PR(+, 80 % сильно положительный), HER2(1+), Ki-67(80 %); мелкоклеточный рак: ER(−), PR(−), HER2(0), Ki-67(80 %). Стадия: pT2N0(sn). Мутации BRCA1/2 и MLH1/2 отсутствуют.

3. Послеоперационная адъювантная терапия (март 2023 г.)

Планировалась адъювантная химиотерапия этопозидом + цисплатином (EP) в сочетании с трилациклибом, 4–6 циклов. Из-за тяжёлой миелосупрессии фактически выполнено лишь 3 цикла, и запланированный стандартный курс завершить не удалось. Безрецидивная выживаемость (DFS) составила всего 2 месяца.

4. Первый рецидив и терапия первой линии (май 2023 – декабрь 2023)

Опухоль пациентки быстро рецидивировала и слилась в конгломерат. ПЭТ-КТ от 23 августа 2023 г. выявила метастаз в передней стенке грудной клетки слева и метастаз в левом подмышечном лимфоузле. Проведена терапия первой линии госерелином + летрозолом + абемациклибом (гормонотерапия в сочетании с ингибитором CDK4/6), выживаемость без прогрессирования (PFS) составила всего 3 месяца. С сентября 2023 г. проводилась лучевая терапия левой стенки грудной клетки вместе с химиотерапией EP по аналогии с легочным SCNEC. В декабре 2023 г. опухоль левой стенки грудной клетки вновь рецидивировала с изъязвлением кожи, и пациентка перешла на традиционную китайскую медицину.

5. Локальное вмешательство и терапия второй линии (апрель 2024 – октябрь 2024)

29 апреля 2024 г. пациентке выполнена химиоэмболизация с внутриартериальной инфузией наб-паклитакселом 0,2 г + цисплатином 100 мг, и образование на стенке грудной клетки уменьшилось.

21 мая 2024 г. биопсия узла стенки грудной клетки соответствовала SCNEC. Генетическое исследование: PD-L1 CPS=25, соматические мутации TP53 и HRAS, амплификация MYC. Визуализация: множественные метастазы в лимфоузлах левой надключичной области, обеих подмышечных областях, вдоль левой внутренней грудной артерии, средостении и обоих корнях лёгких; метастазы в левой стенке грудной клетки, лёгком и костях.

С 27 мая 2024 г. проводилась терапия второй линии по схеме TP (цисплатин 60 мг d1, d2 + наб-паклитаксел 0,2 г d1, d8) в сочетании с бенмельстобартом 1,2 г d8/q21d, 6 циклов. Частичный ответ (PR) достигнут после 2 циклов (стенка грудной клетки, лёгкое и лимфоузлы — все регрессировали). Из-за тяжёлой миелосупрессии цисплатин отменён с 5-го цикла. Возникла периферическая нейротоксичность II степени. PFS составила 4 месяца.

6. Терапия с третьей по пятую линию (октябрь 2024 – февраль 2025)

С 8 октября 2024 г. проведена терапия третьей линии бенмельстобартом + капсулами гидрохлорида анлотиниба, 1 цикл, с нарушением функции печени IV степени.

В ноябре 2024 г. визуализация показала распространённое прогрессирование. Патология стенки грудной клетки: SCNEC, ER(−), PR(20 % слабо-умеренно +), HER2(0), Ki-67(80 %), TROP2 (слабо-умеренно +, 5 %), SSTR2 (2+).

11 ноября 2024 г. проведена химиотерапия по схеме EC (липосомальный доксорубицин, инъекция), 1 цикл, и отменена из-за побочных реакций.

С учётом лекарственной чувствительности органоидов, 9 декабря 2024 г. схема была изменена на терапию пятой линии: бенмельстобарт + инъекция эрибулина мезилата; из-за фебрильной агранулоцитоза инъекция эрибулина мезилата скорректирована до 2 мг d1,15/q28d. Последнее лечение — 4 февраля 2025 г., с быстрым ростом образования на стенке грудной клетки.

7. Терапия шестой и седьмой линии (февраль 2025 – июль 2025)

25 февраля 2025 г. проведена химиотерапия EC шестой линии, 1 цикл (эпирубицина гидрохлорид, инъекция, 120 мг d1 + циклофосфамид 900 мг d2/q21d); число тромбоцитов приблизилось к снижению II степени, а образование на стенке грудной клетки продолжало увеличиваться.

11 марта 2025 г. ПЭТ-КТ рецепторов соматостатина показала множественные кистозно-солидные образования в стенке грудной клетки с высокой экспрессией рецепторов соматостатина; множественные метастазы в лимфоузлах тканевых пространств правой молочной железы и подмышечной области, левой надключичной области и средостения; множественные двусторонние метастазы в лёгких; метастаз в кости T4; метастаз в левом надпочечнике; и небольшое количество левостороннего плеврального выпота.

21 марта 2025 г. проведена терапия седьмой линии по схеме FOLFIRI: иринотекана гидрохлорид, инъекция, 150 мг/м² (240 мг) d1 + фторурацил 2,4 г/м² (3,9 г) civ 46 ч/q14d.

10 и 29 апреля 2025 г. проведена лучевая терапия стенки грудной клетки в четыре фракции (12 Гр/4 фракции/2 дня и 14,8 Гр/4 фракции/2 дня соответственно). Во время химиотерапии отмечались повторные эпизоды миелосупрессии III–IV степени, фебрильной агранулоцитоза и инфекции мягких тканей стенки грудной клетки, при этом посевы отделяемого раны выявили карбапенем-резистентную Pseudomonas aeruginosa и комплекс Enterobacter cloacae.

Из-за крайне угнетённой функции костного мозга пятый цикл (18 июня 2025 г.) был деэскалирован до монотерапии иринотекана гидрохлоридом, инъекция, 240 мг d1 Q14d.

23 июня 2025 г. контрольная КТ показала увеличение плевры верхней доли левого лёгкого, образования правой молочной железы, лёгкого и лимфоузлов, с нарастанием плеврального выпота.

4 июля 2025 г. ПЭТ-КТ показала прогрессирование: в мягких тканях левой стенки грудной клетки сохранялась опухолевая активность (протяжённость около 17 × 15 см, SUVmax 2,6–5,8); новые метастазы в правой молочной железе, коже и мягких тканях передней стенки грудной клетки справа; множественные увеличенные правые подмышечные лимфоузлы, слившиеся в конгломерат (наибольший 4,8 × 7,1 × 6,1 см, SUVmax 5,4); узел в области корня верхней доли левого лёгкого (диаметр 2,4 см, SUVmax 5,2), вызывающий обструкцию сегментарного бронха; множественные метастазы в верхней доле левого лёгкого; метастазы в левой диафрагмальной и паравертебральной плевре с большим левосторонним плевральным выпотом; и новый метастаз в IV сегменте печени (диаметр 2,4 см, SUVmax 6,4).

С 9 по 30 июля 2025 г. проведена локальная лучевая терапия правой молочной железы и правой подмышечной области, после чего назначена пероральная традиционная китайская медицина.

8. Терминальное состояние перед госпитализацией

В течение двух недель до госпитализации у пациентки развилась одышка; КТ грудной клетки выявила большой левосторонний плевральный выпот, и она не могла лежать. Раковые узлы на стенке грудной клетки увеличились, а торако-дорсальная боль усилилась и плохо контролировалась фентанилом 8,4 мг q72h. Настроение было подавленным, аппетит и приём пищи — сниженными, сон — плохим, отмечались запор и потеря массы тела 5 кг за прошедший месяц.

Окончательный диагноз: рак левой молочной железы pT2N0(sn)M0 → M1, нейроэндокринный рак (тройной негативный), с множественными метастазами в стенке грудной клетки, лимфоузлах, лёгком, печени, костях, плевре и надпочечнике.

II. Ключевые проблемы

В этом случае возникло множество проблем. NECB встречается относительно редко, а существующие доказательства по лечению получены в основном из малочисленных исследований и не относятся к высокому уровню доказательности, поэтому клиническую стратегию необходимо формировать, сочетая особенности как рака молочной железы, так и нейроэндокринного рака.

При первичной диагностике у пациентки был протоковый компонент карциномы, но после рецидива опухоль продемонстрировала отчётливую патологическую эволюцию, и исходная лечебная стратегия не смогла обеспечить стойкую пользу. Биопсия после рецидива выявила высокую экспрессию Ki-67, что указывает на повышенную пролиферативную активность опухоли и позволяет предположить возможное изменение фенотипа в процессе прогрессирования. Хотя молекулярные исследования выявили потенциальные терапевтические мишени, такие как экспрессия PD-L1, мутация TP53/HRAS и амплификация MYC, после нескольких линий терапии костномозговой резерв пациентки снизился, с повторными эпизодами тяжёлой миелосупрессии и риском инфекции, что ещё больше ограничило последующие варианты противоопухолевого лечения.

Одновременно у пациентки на поздней стадии развились обширная рана на стенке грудной клетки, рецидивирующая инфекция, плевральный выпот и боль, а общее состояние продолжало ухудшаться. Под двойным влиянием прогрессирования заболевания и снижающейся переносимости лечения цель терапии постепенно сместилась от чисто контроля опухоли к балансу между облегчением симптомов и улучшением качества жизни.

III. Поэтапное ведение в рамках МДК и решение на терминальной стадии

На протяжении прогрессирования заболевания пациентка прошла несколько ключевых этапов, включая первичную диагностику и лечение, многолинейную терапию после рецидива и выбор лечения на терминальной стадии. Столкнувшись с редким патологическим типом, быстрым прогрессированием и ограниченными возможностями на поздних линиях, команда МДК — объединяющая Центр онкологии молочной железы, патологию, центр радиотерапии, научный центр, диагностическую радиологию, ядерную медицину и клиническую фармацию — всесторонне оценила характеристики заболевания, ответы на лечение и возможности последующей терапии на разных этапах пациентки.

Патологические изменения после рецидива: может ли первичный диагноз по-прежнему направлять последующее лечение?

Таблица 1: Результаты патологических и молекулярных исследований в разные моменты времени

★ Ключевой вывод:

Патология пациентки на разных стадиях показала динамические изменения состава опухоли и экспрессии рецепторов. При первичной диагностике отмечалась смешанная патологическая картина, тогда как после рецидива преобладал высокозлокачественный компонент SCNEC, что позволяет предположить возможное изменение фенотипа в ходе прогрессирования заболевания.

★ Клиническое предостережение:

Пациентам со смешанным NECB после рецидива следует повторно выполнять патологическую и молекулярную оценку; последующие планы лечения не должны полностью основываться на первичном образце. Особенно когда заболевание прогрессирует быстро или ответ на лечение не соответствует ожиданиям, повторная биопсия помогает уточнить текущие характеристики опухоли и даёт основу для выбора дальнейшего лечения.

После выявления множества потенциальных мишеней почему их всё ещё трудно превратить в терапевтическую пользу?

Множественные биопсии в этом случае показали динамические изменения экспрессии PD-L1, TROP2 и SSTR. Анализ 2024 г. выявил PD-L1 CPS=25, что указывало на возможное окно пользы иммунотерапии, однако последующее лечение не достигло стойкой ремиссии. ПЭТ-DOTATATE всего тела показал распространённую SSTR-позитивность, что дало потенциальную мишень для PRRT, но доказательства эффективности при высокозлокачественном NEC ограничены. Экспрессия TROP2 у пациентки была низкой (5 %), что может влиять на пользу препаратов ADC, нацеленных на TROP2.

In addition, the DLL3-targeting drug Tarlatamab has shown some efficacy in heavily pretreated SCLC patients (DeLLPHI-301 study ORR 40%[1]), but its value in NECB is not yet clear. The CheckMate 032 study suggested that in SCLC, PD-L1 expression cannot effectively predict immunotherapy benefit[2], which also suggests that high PD-L1 expression does not necessarily mean the patient will benefit from immunotherapy.

Поэтому для таких редких и крайне гетерогенных опухолей МДК должен объединять результаты молекулярных исследований, характеристики заболевания, доказательства эффективности лечения и общее состояние пациента, чтобы судить, могут ли потенциальные мишени действительно превратиться в терапевтические возможности.

Могут ли результаты лекарственной чувствительности органоидов направлять выбор терапии на поздних линиях?

На этапе пятой линии в этом случае опирались на результаты теста лекарственной чувствительности опухолевых органоидов пациентки при выборе инъекции эрибулина мезилата. Тест in vitro указывал на то, что инъекция эрибулина мезилата и схема EC оказывают некоторое ингибирующее действие на опухоль; после клинического применения прогрессирование опухоли у пациентки было кратковременно сдержано, но впоследствии прогрессирование заболевания всё же произошло.

Лекарственная чувствительность опухолевых органоидов может служить ориентиром для выбора схемы на поздних линиях, но результаты тестов in vitro не равны реальному терапевтическому эффекту in vivo. Органоиды позволяют наблюдать лишь реакцию препарата, действующего непосредственно на опухолевые клетки, и не могут воспроизвести реальное состояние пациента, такое как иммунный статус, сопутствующая инфекция и нарушенная костномозговая кроветворная способность после множества курсов химиотерапии — сложные реалии in vivo. Поэтому одни лишь результаты органоидов не могут определять план лечения.

После нескольких линий терапии как следует переоценивать терапевтическую пользу?

Чтобы уточнить историю лечения пациентки на поздних стадиях, команда МДК упорядочила линии терапии в соответствии с системными противоопухолевыми схемами. Как линии системной противоопухолевой терапии учитывались только системная химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия, полученные на поздней стадии; локальная лучевая терапия, интервенционные процедуры и симптоматическая поддерживающая терапия не учитывались; а лечение на этапе послеоперационной адъювантной радикальной терапии не включалось в последовательность линий противоопухолевой терапии.

Таблица 2: Полные линии противоопухолевой терапии пациентки

По мере увеличения числа линий терапии пациентка прошла через апробацию множества методов лечения, но заболевание продолжало прогрессировать. После перехода в стадию поздних линий вопрос, на котором сосредоточилась МДК, был уже не только «есть ли ещё препарат на выбор», а прежде всего — принесёт ли новый план лечения реальную пользу и есть ли у пациентки основа для продолжения лечения.

Терминальная стадия: продолжать искать терапевтические возможности или скорректировать цель лечения?

At the end-stage MDT in July 2025, all theoretical candidates were systematically reviewed: ADC (SG/SKB264, ASCENT study), multi-target TKI (cabozantinib, CABINET study)[3], DLL3 bispecific antibody (Tarlatamab, DeLLPHI-301), and HRAS inhibitor (tipifarnib, AIM-HN study).

However, no regimen could offer a clinically meaningful probability of benefit within a reasonable toxicity range. The patient's physiological reserve had fallen below the minimum safety threshold for any cytotoxic or targeted therapy: recurrent grade IV myelosuppression, uncontrolled multi-drug-resistant infection, cachexia, and ECOG 2-3. The 2011 international consensus by Fearon et al. defines refractory cachexia as increased catabolism, resistance to antitumor treatment, and expected survival of less than 3 months[7].

According to the principles of non-maleficence and beneficence in medical ethics, the certainty of harm from continuing antitumor treatment is far higher than the uncertainty of benefit[8]. ASCO guidelines recommend that palliative care be introduced within 8 weeks of diagnosis in patients with advanced cancer[9]. In this case, while the patient was conscious, a family meeting jointly decided to stop antitumor treatment and transition to palliative care.

IV. Клинические выводы

В этом случае ведение столкнулось с множеством проблем, включая патологическую гетерогенность, ограниченные терапевтические возможности и многолинейную резистентность. При первичной диагностике у пациентки были смешанные компоненты люминального и нейроэндокринного рака, а после прогрессирования заболевания опухоль постепенно стала преимущественно высокозлокачественным нейроэндокринным раком, что позволяет предположить возможность изменения фенотипа опухоли под давлением лечения. Поэтому пациентам со смешанным NECB при рецидиве заболевания или когда ответ на лечение не соответствует ожиданиям, следует своевременно выполнять повторную биопсию и молекулярные исследования, а не формировать последующие планы полностью на основе исходной патологии. В то же время множественные исследования в этом случае выявили потенциальные маркеры, связанные с лечением, такие как PD-L1, TROP2 и SSTR, но экспрессия мишеней не полностью превратилась в эффективные терапевтические возможности, что указывает на то, что точное лечение редких запущенных опухолей требует не только нахождения мишеней, но и комплексного суждения, сочетающего тип заболевания, доказательную базу и доступность препаратов. Кроме того, лекарственная чувствительность органоидов может служить вспомогательным ориентиром при выборе терапии на поздних линиях, но она не может полностью смоделировать иммунный статус пациента in vivo, инфекционные факторы и общие физиологические изменения после лечения, а результаты тестов по-прежнему необходимо интерпретировать в клиническом контексте.

По мере вступления заболевания в фазу многолинейной терапии фокус решений МДК также постепенно смещался от «поиска дополнительных вариантов лечения» к «оценке терапевтической пользы». Хотя у пациентки теоретически ещё оставались доступные варианты лечения, после нескольких линий терапии у неё развились тяжёлая миелосупрессия, инфекция, кахексия и снижение функционального статуса, и дальнейшее противоопухолевое лечение вряд ли могло принести явную пользу. После всесторонней оценки МДК и полного обсуждения с пациенткой и её семьёй было принято окончательное решение прекратить противоопухолевое лечение и перейти к этапу паллиативной помощи. Этот случай показывает, что ведение редких запущенных опухолей требует внимания не только к новым препаратам, новым мишеням и новым технологиям, но и к динамической корректировке цели лечения на разных стадиях заболевания; когда риск лечения постепенно превышает потенциальную пользу, поддерживающая терапия, ориентированная на контроль симптомов и улучшение качества жизни, также является важной составляющей точной медицины.

Комментарий эксперта

Проф. Бай Ли

Председатель академического комитета и председатель комитета по этике Пекинской онкологической больницы Arion; член Международного комитета по сложным опухолям; ранее — отделение медицинской онкологии, Первый медицинский центр Главного госпиталя Народно-освободительной армии Китая; главный врач и профессор.

Это качественный случай комплексного ведения редкой опухоли с заметными сильными сторонами в полной траектории эволюции заболевания, поэтапном МДК и рациональном решении о паллиативной помощи на терминальной стадии. Основные уроки сосредоточены на четырёх аспектах — ранняя адъювантная терапия для опухолей высокого риска, выбор схемы после рецидива, рациональное использование органоидов и более раннее начало паллиативной помощи — и несут хорошую предостерегающую и справочную ценность для клинической практики.

Хотя SCNEC, возникший в молочной железе, встречается нечасто, помимо SCLC он может возникать в каждом органе и ткани организма и встречается в клинической практике. ORR первой линии при SCLC высок, достигая 70 % и более, но после неудачи ORR второй линии резко падает; в частности, при платинорезистентном SCLC ORR второй линии при использовании любого химиопрепарата составляет лишь 5 %–15 %, а даже при платиночувствительном рецидиве — только 20 %–30 %. Механизмы резистентности подразделяются на пять уровней: внутренняя молекулярная пластичность опухолевых клеток, эпигенетическая резистентность, опухолевые стволовые клетки, микроокружение и повреждение, связанное с лечением у хозяина.

Говоря о клеточной фенотипической пластичности, у этой пациентки наблюдался фенотипический дрейф, вызванный давлением лечения: протоковый компонент карциномы, составлявший 20 % первичного очага, полностью исчез после рецидива, сменившись чистым клоном мелкоклеточного NEC. Эпигенетически опосредованная резистентность к химиотерапии (преимущественно негеномная мутация) — такая как эпигенетическое сайленсингование SLFN11, ключевой молекулы для эффективности ингибиторов платины/топоизомеразы — и опосредованное EZH2 метилирование промоторов, модификация гистонов, транскрипционная перепрограммирование и повышенная экспрессия множества генов резистентности могут быть подтверждены в фундаментальной теории или доклинических исследованиях, но напрямую выявить движущие точки резистентности с помощью NGS очень сложно. Опухолевые стволовые клетки и выброс препарата через MDR1/MRP давно считаются основной причиной резистентности к химиотерапии. При SCNEC иммунное микроокружение обычно представляет собой «холодную опухоль»; даже при позитивности PD-L1 общая опухолевая мутационная нагрузка крайне гетерогенна; наблюдается массивная инфильтрация MDSC, Treg и опухоль-ассоциированных макрофагов, T-клетки с трудом инфильтрируют, PD-L1 не может стабильно предсказать иммунную пользу, а частота ответа при монотерапии ICI на поздних линиях крайне низка.

Внелегочный SCNEC (EP-SCNEC, например, молочного, шейного, желудочно-кишечного и мочеполового происхождения) уступает по эффективности первичному легочному SCLC. Причина в том, что, хотя патологическая морфология очень схожа, молекулярное происхождение, геномные характеристики и ответ на химиотерапию существенно различаются. Биологически фон геномных драйверов различается: легочный SCLC имеет почти характерную двойную инактивацию TP53 + RB1, тогда как при EP-SCNEC доля двойной инактивации TP53/RB1 снижается, с большим числом амплификаций HRAS, KRAS, PIK3CA и MYC, а геномные различия между разными органами происхождения чрезвычайно велики, с молекулярной гетерогенностью, намного превышающей таковую легочного SCLC. Молекулярная основа ответа на платину неоднородна, и некоторые опухоли исходно нечувствительны к платине. В этом случае NECB молочной железы выявлены соматические мутации TP53 и HRAS и амплификация MYC, что является типичными признаками внелегочного NEC. Гетерогенность иммунного микроокружения выражена сильнее: иммунный эффект комбинации при легочном SCLC, установленный в IMpower133, не может быть напрямую перенесён на EP-SCNEC; ретроспективные исследования показывают, что при EP-NEC платина + атезолизумаб улучшает только ORR, без значимой пользы по PFS или OS; иммуногенность разных органов происхождения сильно различается, и единый маркер иммунной пользы отсутствует.

С точки зрения клинической реальности, лечение внелегочного SCNEC находится в доказательной пустыне — нет ни одного крупного исследования фазы III, все являются ретроспективными или описаниями случаев, и клинически можно лишь копировать схемы SCLC, что представляет собой межопухолевую экстраполяцию без должной валидации.

Недостатком в обсуждении этого случая является пробел в ранней адъювантной терапии: пациентка была pT2N0, но имела вовлечение скелетной мускулатуры, периневральную инвазию и Ki-67 до 80 %, относясь к группе крайне высокого риска (возможно, стадирование SCNEC, возникающего в молочной железе, не должно следовать стадированию протокового или инвазивного рака молочной железы), и было проведено лишь 3 цикла EP до прерывания из-за миелосупрессии — неадекватный адъювантный курс является важной причиной того, что DFS составила всего 2 месяца. Выбор схемы после рецидива на первой линии содержал элемент проб и ошибок: после рецидива опухоль уже была преимущественно чистым SCNEC, но всё же была выбрана гормонотерапия люминального типа + ингибитор CDK4/6, с PFS всего 3 месяца и ограниченной пользой. Имело место неправильное использование лекарственной чувствительности органоидов: хотя в статье указываются ограничения модели in vitro, терапия пятой линии по-прежнему в значительной степени опиралась на результаты лекарственной чувствительности органоидов при выборе инъекции эрибулина мезилата, без полного учёта инфекции in vivo, истощения костного мозга и пролиферации, движимой MYC/HRAS, так что наблюдалась чувствительность in vitro при быстром прогрессировании in vivo.

Несмотря на недостатки в лечении, именно глубокий анализ и обсуждение этого редкого типа рака молочной железы дают нам ценный опыт, предоставляя клиническую информацию, которая может служить ориентиром для подобных пациентов в будущей практике.

Проф. Сунь Минь

Медицинский директор, Пекинская онкологическая больница Arion.

От «что мы можем сделать» к «что мы должны сделать». Во время моей ординатуры руководитель программы однажды сказал: «Много лет назад мы спрашивали себя: что мы можем сделать? Сегодня мы спрашиваем себя: что мы должны сделать?» По мере развития медицины вес этой фразы становится всё яснее. Прежде, сталкиваясь со сложными опухолями, мы часто были ограничены средствами лечения; сегодня, когда новые препараты, новые мишени и новые технологии появляются непрерывно, нам тем более необходимо судить: какие решения действительно стоит реализовывать для пациента, который находится перед нами?

Этот случай редкого мелкоклеточного нейроэндокринного рака молочной железы наглядно демонстрирует сложность подобных решений. Мелкоклеточный компонент, составляющий 80 % при первичной диагностике, указывает на то, что лечение должно быть сосредоточено на агрессивном компоненте, определяющем течение. Последующие повторные биопсии, молекулярные исследования и лекарственная чувствительность органоидов отражают стремление команды продолжать искать возможности при ограниченной доказательной базе. Однако найденные при исследовании мишени, наблюдаемая in vitro чувствительность и успешный опыт при других типах опухолей должны сочетаться с патологическим фоном и физическим состоянием пациентки для оценки их реальной ценности. Когда заболевание продолжает прогрессировать и тяжёлые токсичности повторяются, каждая смена линии требует заново взвешивать пользу, затраты и пожелания пациентки.

In observing the management of this case, another commendable detail is that the MDT team, while carrying out the main antitumor treatment, integrated nutritional support, acupuncture and traditional Chinese medicine intervention into whole-course care, striving to relieve suffering and maintain the patient's quality of life. This aligns with the concept of modern integrative oncology — patient-centred, within an evidence-based framework, combining appropriate adjunctive interventions with conventional oncology treatment to respond to the patient's physical and psychological needs throughout the disease course[10].

The key to such integration lies in selecting measures for specific symptoms according to the evidence, safety and patient preference of each measure, and continuously evaluating actual effects. For example, the joint SIO and ASCO guidelines have included acupuncture in the recommended management of some cancer-related pain[11]. For this case, nutrition, symptoms and quality of life were always given attention, giving "what should we do" a more positive and complete meaning: at every stage of striving to control the disease, helping the patient eat, suffer less and retain the ability to carry on daily life as much as possible.

По мере развития состояния смещение МДК фокуса помощи к паллиативной — совместно с пациенткой и её семьёй — стало продолжением этой философии комплексного ведения. Для 42-летней пациентки такое решение особенно трудно, требуя полного медицинского суждения, а также внимательного выслушивания её собственных ожиданий в отношении оставшегося времени. Интенсивность противоопухолевого лечения можно корректировать, но забота о пациенте должна продолжаться всегда.

Медицинский прогресс даёт нам всё больше «того, что мы можем сделать», а медицинское суждение помогает выбрать «то, что мы должны сделать» для этой пациентки. Среди этого есть как терапевтические возможности, которые стоит использовать, так и каждый день, который стоит бережно сохранить.