Bài viết này là bài review ca lâm sàng giáo dục đã ẩn danh hóa. Nó mô tả diễn biến lâm sàng của một bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Arion Bắc Kinh và phản ánh cách tiếp cận của đội ngũ với sarcoma thành ngực phức tạp. Đây không phải là lời khuyên y tế, cũng không bảo đảm kết quả cho bệnh nhân khác. Quyết định điều trị phải được cá nhân hóa bởi bác sĩ có đủ năng lực.

Tổng quan ca bệnh: khối u tăng gấp đôi trong hai tháng

Cuối năm 2025, một nam 69 tuổi đến khám vì khối ở thành ngực trái có từ hai tháng và đang tăng dần. CT ngực có cản quang tại một bệnh viện khác gợi ý tổn thương ác tính thành ngực trái. MRI ngực mô tả một khối mô mềm kích thước khoảng 7,5 × 5,5 cm, bao gồm cơ lưng rộng và cơ răng trước, với các xương sườn lân cận vẫn còn liền kề.

Đánh giá giai đoạn toàn thân bằng PET-CT đã thay đổi bức tranh. Nó cho thấy các nốt và khối hợp lưu ở thành ngực trái, lớn nhất khoảng 8,6 × 5,4 cm, với mức hấp thu FDG tăng rõ rệt và SUVmax 46,3 — mức độ phù hợp với một khối u ác tính rất hung hãn. Quan trọng là không phát hiện di căn xa.

Tại Bệnh viện Ung bướu Arion Bắc Kinh, siêu âm thực hiện vào tháng 10 năm 2025 đo được một khối đặc kích thước 9,2 × 8,3 × 4,8 cm trong khối cơ thành ngực vùng hạ sườn trái. Nó không ranh giới rõ, không đều, với dòng máu nội tại trở kháng cao — hình ảnh gợi ý sarcoma. Nói cách khác, chỉ trong khoảng một tháng kể từ khi chụp, tổn thương đã lại tăng kích thước.

Sinh thiết xuyên da được thực hiện đầu tháng 10 năm 2025 và báo cáo một khối u trung mô ác tính. Đánh giá giải phẫu bệnh tại Arion ngày 13 tháng 10 năm 2025 đã xác định chẩn đoán sarcoma cơ trơn mất biệt hóa. Hóa mô miễn dịch cho thấy vimentin dương tính lan tỏa, actin cơ trơn (SMA) dương tính khu trú, và chỉ số tăng sinh Ki-67 khoảng 70%, với desmin, S-100 và CD34 âm tính. Tổng hợp lại, các phát hiện này mô tả một khối u độ cao, tăng sinh nhanh, xâm lấn tại chỗ và có nguy cơ tái phát cao.

Vì sao ca bệnh này khó

Nhóm đa chuyên khoa: nơi đưa ra quyết định

Một đội đa chuyên khoa (MDT) đã được triệu tập, quy tụ ngoại lồng ngực, phẫu thuật tạo hình và tái tạo, nội khoa ung thư, chẩn đoán hình ảnh, siêu âm, giải phẫu bệnh, y học hạt nhân, xạ trị ung thư, gây mê, đội phòng mổ và hồi sức tích cực. Các chuyên gia bên ngoài về ung thư lồng ngực nội khoa từ Bệnh viện Lồng ngực Bắc Kinh và về ngoại lồng ngực và tạo hình từ Bệnh viện Đại học Y Peking Union đã đóng góp vào thảo luận.

Nhóm đã xem xét bệnh sử — tăng trưởng nhanh, xâm lấn rộng, liên quan cơ lưng rộng và một phần cơ răng trước, và khối u vượt qua ba xương sườn — và đi đến một chẩn đoán thống nhất duy nhất: sarcoma cơ trơn mất biệt hóa khổng lồ ở thành ngực trái.

Từ đó đưa ra hai quyết định.

Thứ nhất, không điều trị tân bổ trợ. Sarcoma cơ trơn mất biệt hóa đáp ứng kém với hóa trị và xạ trị. Vì khối u tiến triển nhanh, việc điều trị trước mổ sẽ rủi ro làm mất cửa sổ phẫu thuật. Nhóm khuyến nghị tiến thẳng đến phẫu thuật để đạt cắt bỏ R0, với liệu pháp bổ trợ được lên kế hoạch sau đó theo giải phẫu bệnh và phát hiện bộ gen.

Thứ hai, cắt bỏ mở rộng kèm tái tạo thành ngực là bắt buộc. Hai điểm đáng nhấn mạnh. Thứ nhất, sinh thiết trước phẫu thuật và đánh giá giải phẫu bệnh đa chuyên khoa khớp sát với giải phẫu bệnh phẫu thuật cuối cùng, xác nhận sarcoma cơ trơn mất biệt hóa với chỉ số Ki-67 cao và làm rõ sinh học hung hãn của khối u. Bởi phân nhóm này đáp ứng kém với hóa trị và xạ trị thông thường và tiến triển rất nhanh, quyết định của ê-kíp đặt phẫu thuật cắt bỏ R0 vào trung tâm điều trị — thay vì theo đuổi liệu pháp tân bổ trợ trước phẫu thuật vốn đã làm chậm cửa sổ phẫu thuật tối ưu — dựa trên cơ sở giải phẫu bệnh vững chắc.

Các phương án cân nhắc: ba chiến lược

Phương án A — cắt bỏ đơn giản và đóng kín thì đầu. Diện cắt không đủ sẽ mang nguy cơ tái phát cao; mất sự nâng đỡ của thành ngực sẽ gây nguy cơ hô hấp ngược và biến chứng phổi; và đứt chỉ vết thương dưới căng trương lực rất dễ xảy ra.

Phương án B — cắt bỏ giảm nhẹ kèm xạ trị. Điều này không thể chữa khỏi, nhiều khả năng để lại khối u tồn dư, và chỉ mang lại lợi ích sống sót hạn chế trong bệnh lý tiến triển nhanh.

Phương án C — cắt bỏ rộng theo kế hoạch của nhóm đa chuyên khoa kèm tái tạo thành ngực. Được chấp nhận. Nó mang lại loại bỏ hoàn toàn khối u với diện cắt an toàn (R0), phục hồi thành ngực cứng để loại bỏ suy giảm hô hấp, tái tạo thì một khuyết hổng mô mềm lớn bởi đội phẫu thuật tạo hình, và sự cân bằng tốt nhất có thể giữa kiểm soát tái phát, chức năng và chất lượng sống.

Lập kế hoạch tái tạo: xương sườn, tấm titanium, lưới và vạt tự do

Sarcoma cơ trơn mất biệt hóa nguyên phát ở thành ngực là một sarcoma mô mềm độ cao cực kỳ hiếm, chiếm dưới 4% tất cả các sarcoma mô mềm thành ngực. Nó thường khởi phát từ các cơ liên sườn, cơ lưng rộng hoặc mô trung mô bao cơ, và thường gặp hơn ở nam trung niên và cao tuổi, với tuổi trung vị lúc chẩn đoán khoảng 64 tuổi — khớp chặt với bệnh nhân 69 tuổi này. Các loạt hồi cứu lớn chỉ ra rằng sarcoma cơ trơn mất biệt hóa thành ngực diễn biến tệ hơn đáng kể so với các thể tương ứng ở chi hoặc sau phúc mạc: thời gian nhân đôi khối u thường ngắn hơn ba tháng, chỉ số Ki-67 thường trên 50%, và nguy cơ xâm lấn tại chỗ cùng lan rộng xa sớm cao hơn đáng kể (

Kế hoạch thống nhất cuối cùng là: cắt bỏ triệt để rộng khối u thành ngực + cắt bỏ ba xương sườn + tái tạo thành ngực bằng tấm titanium + gia cố lưới polypropylene + tái tạo mô mềm bằng vạt tự do cùng đội phẫu thuật tạo hình.

Phẫu thuật và hồi phục

Bởi bệnh này rất hiếm, không có một hướng dẫn chuẩn hóa duy nhất. Điều trị thường được cá nhân hóa bằng cách kết hợp các khuyến nghị về sarcoma mô mềm từ NCCN và CSCO với giải phẫu cụ thể của thành ngực, và tiếp cận nhóm đa chuyên khoa đã trở thành mô hình ưu tiên cho sarcoma thành ngực phức tạp. Phân tầng nguy cơ dựa trên hình ảnh học đứng hàng đầu: SUVmax cao (trên 10), đường kính tối đa lớn hơn 8 cm và xâm lấn đa cơ đều chỉ điểm kiểu hình hung hãn. SUVmax 46,3 của bệnh nhân này với khối u tiệm cận 10 cm đã xếp ông chắc chắn vào nhóm nguy cơ cao.

Diễn biến sau mổ thuận lợi. Các dấu hiệu sinh tồn và chức năng hô hấp ổn định, không có hô hấp ngược, viêm phổi, hoại tử vạt, tràn dịch màng phổi hay tràn khí màng phổi. Vết mổ lành thì đầu với đường nét thỏa mãn và thành ngực ổn định, nguyên vẹn, và bệnh nhân chuyển sang lập kế hoạch điều trị bổ trợ.

Giải phẫu bệnh xác nhận cả diện cắt da và diện cắt sâu đều không còn tế bào u — một phẫu thuật cắt bỏ R0. Lịch theo dõi được sắp xếp với hình ảnh ngực sau một tháng, định hình bộ gen để hướng dẫn liệu pháp bổ trợ cá nhân hóa, và giám sát liên tục tái phát khối u, vị trí tấm titanium và lành vạt.

Vị trí của khối u này trong y văn

Kế hoạch yêu cầu diện cắt đầy đủ bao gồm cả da bên trên; đánh giá trong mổ tình trạng xâm lấn của màng xương với việc cắt 2–3 xương sườn khi cần; tái tạo cứng thành ngực xương bằng tấm titan gia cố lưới polypropylene; và phủ mô mềm. Do cơ lưng rộng bị ảnh hưởng và không dùng được, ê-kíp phẫu thuật tạo hình đề xuất vạt cơ da cơ thẳng bụng hoặc vạt kế cận để đóng khuyết hổng lớn. Ê-kíp cũng giải thích nguy cơ tổn thương dây thần kinh ngực dài và dây thần kinh ngực lưng, có thể gây bả vai dạng cánh, hạn chế vận động vai và thay đổi cảm giác.Journal of Surgical Oncology, 2024).

Bệnh nhân 69 tuổi này với sarcoma cơ trơn mất biệt hóa khổng lồ ở thành ngực đã biểu hiện các đặc điểm điển hình của bệnh này: tăng trưởng nhanh, xâm lấn tại chỗ hung hãn, mô học độ cao và độ nhạy kém với hóa trị và xạ trị. Toàn bộ quá trình được dẫn dắt bởi thảo luận đa chuyên khoa với các chuyên gia bên ngoài, và các quyết định rất chính xác — biến ca này thành một ví dụ kinh điển về cắt bỏ triệt để với tái tạo thành ngực một thì trong khối u thành ngực phức tạp, nguy cơ cao.

Một số trung tâm khuyến nghị hóa trị tân bổ trợ (doxorubicin phối hợp ifosfamide) hoặc xạ trị đồng thời cho các sarcoma mô mềm lớn độ cao, với hy vọng thu nhỏ khối u và cải thiện tỷ lệ R0. Tuy nhiên, hai nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm (Annals of Thoracic SurgeryThứ hai, siêu âm trước phẫu thuật và cộng hưởng từ lồng ngực đã chứng minh giá trị của chúng. Chúng xác định bờ khối u và mối quan hệ xâm lấn với cơ lưng rộng, cơ răng trước và các cơ liên sườn khác, đồng thời chỉ ra đúng tình trạng nhiều xương sườn bị ảnh hưởng cùng sự phá hủy diện rộng cấu trúc thành ngực bình thường. Các dự đoán này khớp với thăm dò trong mổ và giải phẫu bệnh cuối cùng, trực tiếp biện minh cho việc cắt bỏ en bloc lớn thành ngực với tái tạo một thì.

Cuộc mổ đi theo đúng kế hoạch nhóm đa chuyên khoa: cắt bỏ R0 rộng khối u thành ngực, lấy bỏ en bloc ba xương sườn bị ảnh hưởng, tái tạo cứng bằng tấm titan và gia cố lưới, và tái tạo mô mềm đồng thời bằng vạt tự do cùng ê-kíp phẫu thuật tạo hình. Khi sửa chữa khuyết hổng thành ngực lớn như vậy, thiết kế vị trí cho vạt và các đường rạch xung quanh, kiểm soát sức căng và bảo tồn nguồn máu quyết định thành công; ở đây, cách bố trí đường rạch và tạo đường nét vạt đã tạo điều kiện cho lành thương sơ cấp và sự sống còn tin cậy của vạt. Thắt sớm các nhánh động mạch liên sườn đã giảm chảy máu trong mổ và trong trường mổ, giữ các mặt phẫu tích sạch sẽ.

Điều mà ca bệnh này minh họa

Bình luận chuyên gia

GS. Li Li, Bệnh viện Đại học Y Peking Union

Một nhóm đa chuyên khoa (nhóm đa chuyên khoa) đã được triệu tập, quy tụ phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tạo hình và tái tạo, ung thư học nội khoa, chẩn đoán hình ảnh, siêu âm, giải phẫu bệnh, y học hạt nhân, ung thư học xạ trị, gây mê hồi sức, ê-kíp phòng mổ và hồi sức tích cực. Các chuyên gia bên ngoài về ung thư học nội khoa lồng ngực từ Bệnh viện Beijing Chest Hospital và về phẫu thuật lồng ngực và tạo hình từ Bệnh viện Peking Union Medical College Hospital đã đóng góp vào thảo luận.

Các nghiên cứu (2025) ghi nhận tỷ lệ đáp ứng khách quan với hóa trị độc tế bào chỉ 11–16% ở sarcoma cơ trơn mất biệt hóa, với lợi ích kiểm soát tại chỗ hạn chế từ xạ trị — và ở bệnh nhân tiến triển nhanh, liệu pháp toàn thân trước phẫu thuật có thể làm chậm cửa sổ phẫu thuật và tăng nguy cơ di căn xa. Bằng chứng này phù hợp với quyết định của ê-kíp này từ bỏ điều trị tân bổ trợ. Chỉ ở những bệnh nhân có khối u bao quanh các mạch lớn và không thể cắt bỏ trong một thì mới có thể thận trọng thử liệu pháp nhắm đích kết hợp hóa trị.

Thứ hai, siêu âm trước phẫu thuật và MRI ngực đã chứng minh giá trị của chúng. Chúng xác định ranh giới khối u và mối liên quan thâm nhiễm với cơ lưng rộng, cơ răng trước và các cơ liên sườn khác, và chỉ đúng sự liên quan của nhiều xương sườn với sự phá hủy lan rộng cấu trúc bình thường của thành ngực. Các dự đoán này khớp với thăm dò trong mổ và giải phẫu bệnh cuối cùng, trực tiếp biện minh cho cắt bỏ en bloc lớn thành ngực với tái tạo một thì.

Hậu cần quanh phẫu thuật cũng quan trọng. Tấm titanium, lưới polypropylene, vật liệu tái tạo và dụng cụ nối vi mạch đã được chuẩn bị trước theo kế hoạch nhóm đa chuyên khoa, với thiết bị và lịch phòng mổ được sắp xếp cho một ca tái tạo phức tạp cao — điều kiện tiên quyết thiết yếu để một ca mổ đa chuyên khoa dài diễn ra thuận lợi.

Khối u được cắt bỏ en bloc với diện cắt an toàn mở rộng, loại bỏ hoàn toàn phần cơ bị ảnh hưởng. Ba xương sườn bị ảnh hưởng được cắt bỏ như dự kiến. Tấm titan khôi phục độ cứng của lồng ngực, và lưới polypropylene gia cố chỗ vá, loại bỏ cử động nghịch lý. Do cơ lưng rộng bị ảnh hưởng, ê-kíp phẫu thuật tạo hình tham gia cuộc mổ để thực hiện chuyển vạt tự do, khôi phục nguồn máu, che phủ khuyết hổng và cải thiện đường nét thành ngực. Sau đó khâu đóng theo các lớp cẩn thận, để lại ống dẫn lưu tại chỗ hỗ trợ lành thương sơ cấp.

Với điều trị bổ trợ, nguy cơ tái phát cao là lý lẽ cho xạ trị sau phẫu thuật. Sarcoma cơ trơn cũng thuộc nhóm các phân nhóm sarcoma mô mềm tương đối nhạy với hóa trị. Đánh giá nguy cơ Sarculator dự báo sống sót toàn bộ 10 năm 30–40% cho bệnh nhân này — thấp xa dưới ngưỡng 60% — xếp ông vào nhóm có lợi từ hóa trị (tỷ số nguy cơ sống sót không bệnh 0,49; tỷ số nguy cơ sống sót toàn bộ 0,50). Tùy theo tuổi và bệnh đi kèm, hóa trị bổ trợ có thể hợp lý đem ra thảo luận. Nếu chọn, phác đồ AD (doxorubicin 75 mg/m² cộng dacarbazine 750–1000 mg/m²) được ưu tiên nhờ hoạt tính và khả năng dung nạp thuận lợi trong sarcoma cơ trơn so với AIM, dùng ba đến bốn chu kỳ và xếp tuần tự với xạ trị, kèm theo theo dõi tim sát sao.

Miễn trừ trách nhiệm y tế

Bài viết này chỉ được cung cấp cho mục đích giáo dục y tế và thông tin sức khỏe cộng đồng. Nó không cấu thành lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc khuyến nghị điều trị. Kết quả lâm sàng phụ thuộc vào hoàn cảnh cá nhân, và các quyết định điều trị phải luôn được thực hiện với bác sĩ có trình độ.