Un tumor de la pared torácica que atraviesa tres costillas:
Resección radical y reconstrucción de la pared torácica en un solo tiempo quirúrgico

Este artículo es una revisión de caso educativa con supresión de identificadores. Describe la evolución clínica de un paciente atendido en el Hospital Arion Cancer de Pekín y refleja el enfoque del equipo ante los sarcomas complejos de la pared torácica. No es un consejo médico, ni garantiza resultados para otros pacientes. Las decisiones de tratamiento deben individualizarse por médicos cualificados.

Resumen del caso: un tumor que duplicó su tamaño en dos meses

A fines de 2025, un hombre de 69 años consultó por una masa en la pared torácica izquierda presente desde hacía dos meses y en aumento progresivo. Un TAC torácico contrastado realizado en otro hospital sugirió una lesión maligna de la pared torácica izquierda. La resonancia magnética torácica describió una masa de partes blandas de aproximadamente 7,5 × 5,5 cm, que afecta al dorsal ancho y al serrato anterior, con las costillas adyacentes aún continuas.

La estadificación corporal total con PET-TC cambió el panorama. Mostró nódulos y masas confluentes en la pared torácica izquierda, el mayor de aproximadamente 8,6 × 5,4 cm, con una captación de FDG marcadamente elevada y un SUVmax de 46,3 — un nivel coherente con una malignidad muy agresiva. Cabe destacar que no se identificó metástasis a distancia.

En el Hospital Arion Cancer de Pekín, una ecografía realizada en octubre de 2025 midió una masa sólida de 9,2 × 8,3 × 4,8 cm dentro de la musculatura de la pared torácica del hipocondrio izquierdo. Era mal definida e irregular, con flujo sanguíneo interno de alta resistencia — un aspecto sugestivo de sarcoma. En otras palabras, en poco menos de un mes desde la imagen la lesión había vuelto a crecer.

Se realizó una biopsia percutánea a principios de octubre de 2025 y se informó de un tumor mesenquimatoso maligno. La revisión anatomopatológica en Arion el 13 de octubre de 2025 estableció el diagnóstico de leiomiosarcoma desdiferenciado. La inmunohistoquímica mostró vimentina difusamente positiva, actina de músculo liso (SMA) focalmente positiva, y una un índice de proliferación Ki-67 de aproximadamente 70 %, con desmina, S-100 y CD34 negativas. En conjunto, estos hallazgos describían un tumor de alto grado, de proliferación rápida, localmente agresivo y con alto riesgo de recidiva.

Por qué este caso fue difícil

• Crecimiento rápido e invasión extensa. El tumor había crecido de unos 5 cm a casi 10 cm en dos meses, con un crecimiento infiltrativo y expansivo que afectaba al dorsal ancho y al serrato anterior y atravesaba tres costillas. Su relación con la 7.ª y 8.ª costilla era estrecha, con sospecha de afectación periostial.
• Pérdida estructural importante que requiere reconstrucción. Resecar tres costillas habría eliminado una parte sustancial del armazón de soporte de la pared torácica, con riesgo de tórax inestable, movimiento respiratorio paradojal e insuficiencia respiratoria. Como el dorsal ancho estaba él mismo afectado, no podía servir de colgajo; el cierre primario bajo tensión excesiva habría arriesgado necrosis, infección y dehiscencia de la herida.
• Edad avanzada con comorbilidad significativa. A los 69 años, el paciente también tenía hipertensión, aterosclerosis coronaria y aórtica, esteatosis hepática y antecedentes de cirugía tiroidea — todo lo cual elevó el riesgo perioperatorio cardiopulmonar.
• Una histología resistente a la quimioterapia y la radioterapia. El leiomiosarcoma desdiferenciado es un subtipo de alto grado, con escasa respuesta a los tratamientos sistémicos convencionales. La resección quirúrgica completa con reconstrucción seguía siendo el único camino potencialmente curativo.

Comité multidisciplinario: dónde se tomaron las decisiones

Se convocó un equipo multidisciplinario (comité), reuniendo cirugía torácica, cirugía plástica y reconstructiva, oncología médica, radiología, ecografía, anatomía patológica, medicina nuclear, radio-oncología, anestesiología, el equipo de quirófano y cuidados críticos. Especialistas externos en oncología torácica médica del Hospital de Tórax de Pekín y en cirugía torácica y plástica del Hospital de la Peking Union Medical College contribuyeron a la discusión.

El equipo revisó la historia — crecimiento rápido, invasión amplia, afectación del dorsal ancho y parte del serrato anterior, y un tumor que atraviesa tres costillas — y se estableció un diagnóstico unificado único: leiomiosarcoma desdiferenciado gigante de la pared torácica izquierda.

De ahí se derivaron dos decisiones.

Primero, sin tratamiento neoadyuvante. El leiomiosarcoma desdiferenciado responde mal a la quimioterapia y a la radioterapia. Como el tumor progresaba rápidamente, dar un tratamiento preoperatorio habría arriesgado perder la ventana quirúrgica. El equipo recomendó ir directamente a la cirugía en busca de una resección R0, con un tratamiento adyuvante planificado después según la anatomía patológica y los hallazgos genómicos.

Segundo, era obligada una resección ampliada con reconstrucción de la pared torácica. Dos puntos merecen énfasis. Primero, la biopsia preoperatoria y la revisión patológica multidisciplinaria coincidieron estrechamente con la patología quirúrgica final, confirmando un leiomiosarcoma desdiferenciado con un índice Ki-67 alto y aclarando la biología agresiva del tumor. Como este subtipo responde mal a la quimioterapia y radioterapia convencionales y progresa muy rápido, la decisión del equipo de situar la resección quirúrgica R0 en el centro del tratamiento — en lugar de buscar una terapia neoadyuvante preoperatoria que habría retrasado la ventana quirúrgica óptima — se basó en fundamentos patológicos sólidos.

Opciones evaluadas: tres estrategias

Opción A — escisión simple con cierre primario. Unas márgenes inadecuadas conllevarían un alto riesgo de recidiva; la pérdida del soporte de la pared torácica supondría el riesgo de un movimiento paradojal y de complicaciones pulmonares; y la dehiscencia de la herida bajo tensión era muy probable.

Opción B — resección paliativa con radioterapia. Esto no habría logrado la curación, probablemente habría dejado tumor residual, y habría ofrecido un beneficio de supervivencia limitado en una enfermedad de progresión rápida.

Opción C — resección amplia planificada por el comité multidisciplinario con reconstrucción de la pared torácica. Adoptada. Ofrecía la extirpación completa del tumor con margen seguro (R0), el restablecimiento de una pared torácica rígida para eliminar el compromiso respiratorio, la reconstrucción en un solo tiempo de un gran defecto de partes blandas por el equipo de cirugía plástica, y el mejor equilibrio posible entre control de recidiva, función y calidad de vida.

Planificación de la reconstrucción: costillas, placa de titanio, malla y colgajo libre

El leiomiosarcoma desdiferenciado primario de la pared torácica es un sarcoma de partes blandas de alto grado extremadamente raro, que representa menos del 4 % de todos los sarcomas de partes blandas de la pared torácica. Con mayor frecuencia se origina en los músculos intercostales, el dorsal ancho o el tejido mesenquimal fascial, y es más frecuente en hombres de mediana edad y mayores, con una edad mediana al diagnóstico de aproximadamente 64 años — coincidiendo estrechamente con este paciente de 69 años. Grandes series retrospectivas indican que el leiomiosarcoma desdiferenciado de la pared torácica se comporta considerablemente peor que sus contrapartes en las extremidades o el retroperitoneo: el tiempo de duplicación tumoral es frecuentemente inferior a tres meses, el índice Ki-67 es comúnmente superior al 50 %, y los riesgos de invasión local y diseminación a distancia precoz son sustancialmente mayores (

El plan unificado final fue: resección radical amplia del tumor de la pared torácica + resección de tres costillas + reconstrucción de la pared torácica con placa de titanio + refuerzo con malla de polipropileno + reconstrucción de tejidos blandos con colgajo libre con el equipo de cirugía plástica.

Cirugía y recuperación

Como la enfermedad es tan rara, no existe una única guía estandarizada. El tratamiento suele individualizarse combinando las recomendaciones sobre sarcomas de partes blandas del NCCN y del CSCO con la anatomía específica de la pared torácica, y un enfoque de comité multidisciplinario se ha convertido en el modelo preferido para los sarcomas complejos de la pared torácica. La estratificación del riesgo por imagen va primero: un SUVmax alto (por encima de 10), un diámetro máximo superior a 8 cm y una invasión multi-muscular apuntan todas a un fenotipo agresivo. El SUVmax de 46,3 de este paciente, con una masa que se acerca a los 10 cm, lo situó firmemente en la categoría de alto riesgo.

El curso postoperatorio fue sin incidencias. Los signos vitales y la función respiratoria permanecieron estables, sin movimiento respiratorio paradojal, neumonía, necrosis del colgajo, derrame pleural ni neumotórax. La incisión cicatrizó por primera intención con un contorno satisfactorio y una pared torácica estable e intacta, y el paciente pasó a la planificación del tratamiento adyuvante.

La anatomía patológica confirmó que tanto los márgenes cutáneos como los profundos estaban libres de tumor — una resección R0. El seguimiento se programa con imagen torácica al mes, un perfilado genómico para orientar una terapia adyuvante individualizada, y una vigilancia continua de la recidiva tumoral, la posición de la placa de titanio y la cicatrización del colgajo.

Dónde se sitúa este tumor en la literatura

El plan requería márgenes adecuados incluyendo la piel suprayacente; la evaluación intraoperatoria de la afectación del periostio con resección de dos a tres costillas según fuera necesario; la reconstrucción rígida de la pared torácica ósea mediante una placa de titanio con refuerzo de malla de polipropileno; y la cobertura de partes blandas. Como el dorsal ancho estaba afectado e inutilizable, el equipo de cirugía plástica propuso un colgajo miocutáneo del recto abdominal o un colgajo adyacente para cerrar el gran defecto. El equipo también explicó el riesgo de lesión de los nervios torácico largo y toracodorsal, que podrían causar escápula alada, movilidad del hombro restringida y cambios sensitivos.Journal of Surgical Oncology, 2024).

Este paciente de 69 años con un leiomiosarcoma desdiferenciado gigante de la pared torácica presentó las características clásicas de esta enfermedad: crecimiento rápido, invasión local agresiva, histología de alto grado y escasa sensibilidad a la quimioterapia y la radioterapia. Todo el proceso fue guiado por una discusión multidisciplinaria con expertos externos, y las decisiones fueron precisas — convirtiendo este caso en un ejemplo de libro de resección curativa con reconstrucción de la pared torácica en un solo tiempo en un tumor de la pared torácica complejo y de alto riesgo.

Algunos centros recomiendan quimioterapia neoadyuvante (doxorubicina más ifosfamida) o radioterapia concomitante para los grandes sarcomas de partes blandas de alto grado, con la esperanza de reducir el tumor y mejorar las tasas de R0. Sin embargo, dos estudios de cohortes retrospectivos multicéntricos (Annals of Thoracic SurgeryEn segundo lugar, la ecografía preoperatoria y la resonancia magnética torácica demostraron su valor. Definieron los límites del tumor y su relación infiltrativa con el dorsal ancho, el serrato anterior y otros músculos intercostales, e indicaron correctamente la afectación de múltiples costillas con destrucción extensa de la estructura normal de la pared torácica. Estas predicciones coincidieron con la exploración intraoperatoria y la patología final, justificando directamente una amplia resección en bloque de la pared torácica con reconstrucción en un solo tiempo.

La operación siguió exactamente el plan del comité multidisciplinario: amplia resección R0 del tumor de la pared torácica, extirpación en bloque de las tres costillas afectadas, reconstrucción rígida con placa de titanio y refuerzo de malla, y reconstrucción simultánea de partes blandas con colgajo libre junto al equipo de cirugía plástica. Al reparar un defecto tan grande de la pared torácica, el diseño del sitio donante del colgajo y de las incisiones circundantes, el control de la tensión y la preservación de la irrigación determinan el éxito; aquí, la disposición de las incisiones y el contorneado del colgajo crearon las condiciones para la cicatrización primaria y la supervivencia fiable del colgajo. La ligadura temprana de las ramas arteriales intercostales redujo el sangrado intraoperatorio y del campo, y mantuvo los planos de disección despejados.

Lo que ilustra este caso

• Primero la patología, después la estrategia. La biopsia preoperatoria y la revisión anatomopatológica multidisciplinaria coincidieron estrechamente con la pieza quirúrgica final, confirmando un leiomiosarcoma desdiferenciado con un índice Ki-67 elevado. Ese diagnóstico es lo que descartó el tratamiento sistémico preoperatorio y protegió la ventana quirúrgica.
• La imagen define la operación. La ecografía y la resonancia magnética torácica delimitaron los bordes del tumor y su relación con el dorsal ancho y el serrato anterior, y señalaron correctamente la afectación de múltiples costillas. Las predicciones de la imagen coincidieron con los hallazgos intraoperatorios y la anatomía patológica final, apoyando directamente la decisión de realizar una amplia resección en bloque con reconstrucción en un solo tiempo.
• La reconstrucción se planifica antes de iniciar la resección. Se prepararon de antemano una placa de titanio, una malla de polipropileno y el instrumental de anastomosis microvascular, y la programación del quirófano se organizó en torno a un procedimiento largo y complejo.
• La técnica protege el resultado. Un diseño meticuloso del colgajo, el control de la tensión y la preservación del aporte vascular fueron decisivos para la cicatrización primaria; la ligadura precoz de las ramas arteriales intercostales redujo el sangrado y mantuvo el campo operatorio despejado.
• El equipo multidisciplinario cierra el circuito de atención. El equipo unificó el diagnóstico, rechazó una terapia ineficaz, diseñó la resección y la reconstrucción en detalle, previó la lesión nerviosa y las complicaciones respiratorias, y coordinó el manejo desde la evaluación preoperatoria hasta la cirugía, la recuperación y el tratamiento adyuvante.

Comentario de experto

Prof. Li Li, Hospital de la Peking Union Medical College

Se convocó a un equipo multidisciplinario (comité multidisciplinario), que reunió a cirugía torácica, cirugía plástica y reconstructiva, oncología médica, radiología, ecografía, patología, medicina nuclear, radioterapia oncológica, anestesiología, el equipo de quirófano y cuidados intensivos. Especialistas externos en oncología torácica médica del Hospital Torácico de Pekín y en cirugía torácica y plástica del Hospital de la Unión Médica de Pekín contribuyeron a la discusión.

Los estudios (2025) notificaron tasas de respuesta objetiva a la quimioterapia citotóxica de solo 11–16 % en el leiomiosarcoma desdiferenciado, con un beneficio limitado de control local por radioterapia — y, en pacientes de progresión rápida, la terapia sistémica preoperatoria puede retrasar la ventana quirúrgica y aumentar el riesgo de metástasis a distancia. Esa evidencia es coherente con la decisión de este equipo de renunciar al tratamiento neoadyuvante. Solo en pacientes cuyos tumores envuelven grandes vasos y no pueden resecarse en un solo tiempo podría intentarse con precaución una terapia dirigida combinada con quimioterapia.

En segundo lugar, la ecografía preoperatoria y la resonancia magnética torácica demostraron su valor. Definieron los bordes del tumor y su relación infiltrativa con el dorsal ancho, el serrato anterior y otros músculos intercostales, e indicaron correctamente la afectación de múltiples costillas con destrucción generalizada de la estructura normal de la pared torácica. Estas predicciones coincidieron con la exploración intraoperatoria y la anatomía patológica final, justificando directamente una amplia resección en bloque de la pared torácica con reconstrucción en un solo tiempo.

La logística perioperatoria también importaba. Las placas de titanio, la malla de polipropileno, los materiales de reconstrucción y el instrumental de anastomosis microvascular se prepararon por anticipado según el plan del comité multidisciplinario, con el equipo y la programación del quirófano organizados para una reconstrucción de alta complejidad — precondición esencial para que una larga operación multidisciplinaria transcurriera sin contratiempos.

El tumor se extirpó en bloque con un margen de seguridad ampliado, liberando por completo la musculatura afectada. Las tres costillas afectadas se resecaron según lo previsto. Una placa de titanio restauró la rigidez de la caja torácica, y una malla de polipropileno reforzó la reparación, eliminando el movimiento paradójico. Como el dorsal ancho estaba afectado, el equipo de cirugía plástica se unió a la operación para realizar una transferencia de colgajo libre, restaurando la irrigación, cubriendo el defecto y mejorando el contorno de la pared torácica. El cierre se realizó entonces por planos cuidadosos, con drenajes dejados en su lugar para favorecer la cicatrización primaria.

Para el tratamiento adyuvante, el alto riesgo de recidiva aboga por radioterapia postoperatoria. El leiomiosarcoma también está entre los subtipos de sarcoma de partes blandas relativamente sensibles a la quimioterapia. La evaluación de riesgo de Sarculator predijo una supervivencia global a 10 años del 30–40 % para este paciente — muy por debajo del umbral del 60 % — colocándolo en el grupo que se beneficia de la quimioterapia (cociente de riesgo de supervivencia libre de enfermedad 0,49 ; cociente de riesgo de supervivencia global 0,50). Según la edad y las comorbilidades, la quimioterapia adyuvante puede razonablemente discutirse. Si se elige, el régimen AD (doxorubicina 75 mg/m² más dacarbazina 750–1000 mg/m²) es preferido por su actividad y tolerabilidad favorables en el leiomiosarcoma en comparación con AIM, administrado durante tres a cuatro ciclos y secuenciado con la radioterapia, con estrecha monitorización cardíaca.