ورم في جدار الصدر يعبر ثلاثة أضلاع:
استئصال جذري وإعادة بناء جدار الصدر في مرحلة واحدة

هذا المقال مراجعة حالة تعليمية مع إزالة بيانات التعريف. يصف المسار السريري لمريض واحد تُعامل في مستشفى آرون للسرطان في بكين ويعكس نهج الفريق تجاه ساركوما جدار الصدر المعقدة. وهو ليس نصيحة طبية، ولا يضمن نتائج لمرضى آخرين. ويجب أن تُفرَد قرارات العلاج من قبل أطباء مؤهلين.

نظرة عامة على الحالة: ورم تضاعف حجمه في شهرين

في أواخر عام 2025، راجع رجل يبلغ 69 عاماً بسبب كتلة في جدار الصدر الأيسر موجودة منذ شهرين وآخذة في التزايد المستمر. وأثار تصوير الصدر المقطعي المحوسب المعزز في مستشفى آخر الاشتباه بآفة خبيثة في جدار الصدر الأيسر. ووصفت الرنين المغناطيسي للصدر كتلة في الأنسجة الرخوة بحجم يقارب 7.5 × 5.5 سم، ويتورط فيها العضلة الظهرية العريضة والعضلة المنشارية الأمامية، مع بقاء الأضلاع المجاورة متصلة ظاهرياً.

غير التصوير الكامل للجسم بتقنية PET-CT المعطيات. وأظهر عقداً وكتلاً مندمجة في جدار الصدر الأيسر، أكبرها بحجم يقارب 8.6 × 5.4 سم، مع امتصاص مرتفع بشكل ملحوظ لـ FDG و قيمة SUVmax 46.3 — مستوى يتوافق مع ورم خبيث شديد العدوانية. والأهم أنه لم يُحدَّد أي نقيلة بعيدة.

في مستشفى آرون للسرطان في بكين، أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية الذي أُجري في أكتوبر 2025 كتلة صلبة بحجم 9.2 × 8.3 × 4.8 سم داخل عضلات جدار الصدر في تحت الضلع الأيسر. كان غير محدد وغير منتظم مع تدفق دموي داخلي مقاومة عالية — مظهر يرجح كونه ساركوما. وبعبارة أخرى، خلال نحو شهر واحد من التصوير نما الآفة مجدداً.

أُجريت خزعة عن طريق الجلد في أوائل أكتوبر 2025 وأفادت بورم ميزنشيمي خبيث. وأكد الفحص النسيجي في آرون في 13 أكتوبر 2025 التشخيص بـ الساركوما العضلية الملساء منزوعة التمايز. أظهرت الصبغة المناعية إيجابية منتشرة للفيمنتين، وإيجابية بؤرية للأكتين العضلي الملساء (SMA)، و مؤشر تكاثر Ki-67 بنحو 70%، مع نتائج سلبية للديسمين وS-100 وCD34. وبشكل إجمالي، وصفت هذه النتائج ورماً عالي الدرجة، يتكاثر بسرعة، عدوائياً موضعياً، وذو خطر عالٍ للتكرار.

لماذا كانت هذه الحالة صعبة

• نمو سريع وانتشار واسع. كان الورم قد نما من حوالي 5 سم إلى ما يقرب من 10 سم في شهرين، بنمو متغلغل ومتمدد يشمل العضلة الظهرية العريضة والعضلة المنشارية الأمامية ويعبر ثلاثة أضلاع. وعلاقته بالضلعين السابع والثامن كانت وثيقة، مع اشتباه بإصابة السمحاق.
• فقدان بنيوي كبير يستلزم إعادة بناء. كان استئصال ثلاثة أضلاع سيزيل جزءاً كبيراً من الإطار الداعم لجدار الصدر، مما يخاطر بصدر متحرك وتنفس عكسي وفشل تنفسي. وبما أن العضلة الظهرية العريضة كانت مصابة نفسها، فلم يكن بمقدورها أن تكون سديلة؛ والإغلاق الأولي تحت توتر مفرط كان سيخاطر بالنخر والعدوى وانفراق الجرح.
• سن متقدم مع أمراض مصاحبة مهمة. في سن 69 عاماً، كان لدى المريض أيضاً ارتفاع ضغط الدم، وتصلب الشرايين التاجية والأبهرية، ومرض الكبد الدهني، وتاريخ من جراحة الغدة الدرقية — وكلها زادت من خطر المضاعفات القلبية الرئوية المحيطة بالجراحة.
• نسيج مقاوم للعلاج الكيميائي والإشعاعي. الساركوما العضلية الملساء منزوعة التمايز هي نوع فرعي عالي الدرجة، ضعيف الاستجابة للعلاج الجهازي التقليدي. وبقي الاستئصال الجراحي الكامل مع إعادة البناء السبيل الوحيد القابل للشفاء محتملاً.

الفريق متعدد التخصصات: حيث اتُّخذت القرارات

عُقد فريق متعدد التخصصات (MDT)، يجمع جراحة الصدر، والجراحة التجميلية والترميمية، والأورام الطبية، والأشعة، والموجات فوق الصوتية، وعلم الأمراض، والطب النووي، والعلاج الإشعاعي للأورام، والتخدير، وفريق غرفة العمليات، والرعاية الحرجة. وساهم أخصائيون خارجيون في الأورام الصدرية الطبية من مستشفى بكين للصدر، وفي جراحة الصدر والتجميل من مستشفى كلية الاتحاد الطبي في بكين في النقاش.

راجع الفريق التاريخ المرضي — نمو سريع، انتشار واسع، إصابة العضلة الظهرية العريضة وجزء من العضلة المنشارية الأمامية، وورم يعبر ثلاثة أضلاع — واستقروا على تشخيص موحد واحد: ساركوما عضلية ملساء منزوعة التمايز ضخمة في جدار الصدر الأيسر.

وتبع ذلك قراران.

أولاً، لا علاج قبل الجراحة. الساركوما العضلية الملساء منزوعة التمايز تستجيب بشكل ضعيف للعلاج الكيميائي والإشعاعي. وبما أن الورم كان يتقدم بسرعة، فإن إعطاء علاج قبل الجراحة كان سيخاطر بفقدان النافذة الجراحية. أوصى الفريق بالمضي مباشرة إلى الجراحة سعياً وراء استئصال R0، مع تخطيط علاج مساعد لاحقاً وفقاً للفحص النسيجي والنتائج الجينومية.

ثانياً، كان الاستئصال الموسّع مع إعادة بناء جدار الصدر أمراً إلزامياً. نقطتان تستحقان التأكيد. أولاً، توافقت خزعة ما قبل الجراحة والمراجعة المرضية متعددة التخصصات عن كثب مع علم الأمراض الجراحي النهائي، مما أكد ساركوما عضلية ملساء منزوعة التمايز بؤشر Ki-67 مرتفع وأوضح الأحياء العدوانية للورم. وبما أن هذا النمط الفرعي يستجيب بشكل سيئ للعلاج الكيميائي والإشعاعي التقليدي ويتقدم بسرعة كبيرة، فإن قرار الفريق بوضع الاستئصال الجراحي R0 في صلب العلاج — بدلاً من متابعة علاج قبل الجراحة كان من شأنه أن يؤخر النافذة الجراحية المثلى — استند إلى أسس مرضية متينة.

الخيارات المطروحة: ثلاث استراتيجيات

الخيار أ — استئصال بسيط مع إغلاق أولي. كانت الحواف غير الكافية تنطوي على خطر مرتفع للتكرار؛ وفقدان دعم جدار الصدر يسبب خطر التنفس العكسي والمضاعفات الرئوية؛ واحتمال انفراق الجرح تحت التوتر كان مرجّحاً بشدة.

الخيار ب — استئصال تلطيفي مع العلاج الإشعاعي. لم يكن هذا ليحقق الشفاء، وكان سيترك على الأرجح ورماً متبقياً، وقدم فائدة محدودة على البقاء في مرض يتطور بسرعة.

الخيار ج — استئصال واسع مُخطَّط من الفريق متعدد التخصصات مع إعادة بناء جدار الصدر. مُعتمدة. وفرت الاستئصال الكامل للورم مع هامش آمن (R0)، واستعادة جدار صدري صلب للقضاء على المضاعفات التنفسية، وإعادة بناء ضخمة للأنسجة الرخوة في مرحلة واحدة بفريق الجراحة التجميلية، وأفضل توازن ممكن بين ضبط التكرار والوظيفة وجودة الحياة.

تخطيط إعادة البناء: الأضلاع، صفيحة التيتانيوم، الشبكة، والسديلة الحرة

الساركوما العضلية الملساء منزوعة التمايز الأولية في جدار الصدر هي ساركوما نسيجية رخوة عالية الدرجة نادرة جداً، تمثل أقل من 4% من جميع ساركوما الأنسجة الرخوة في جدار الصدر. وتنشأ في معظم الأحيان من العضلات الوربية، أو العضلة الظهرية العريضة، أو النسيج الأرومي اللفافي، وهي أكثر شيوعاً لدى الرجال متوسطي وكبار السن، مع عمر متوسط عند التشخيص يبلغ نحو 64 عاماً — وهو ما يطابق عن كثب هذا المريض البالغ 69 عاماً. وتشير سلاسل استعادية كبيرة إلى أن الساركوما العضلية الملساء منزوعة التمايز في جدار الصدر تتصرف أسوأ بكثير من نظيراتها في الأطراف أو خلف الصفاق: وزن مضاعفة الورم غالباً أقل من ثلاثة أشهر، وبؤشر Ki-67 عادةً فوق 50%، ومخاطر الغزو الموضعي والانتشار البعيد المبكر أعلى بكثير (

كانت الخطة الموحدة النهائية: استئصال جذري واسع لورم جدار الصدر + استئصال ثلاثة أضلاع + إعادة بناء جدار الصدر بصفيحة التيتانيوم + تعزيز بشبكة البولي بروبيلين + إعادة بناء الأنسجة الرخوة بسديلة حرة مع فريق الجراحة التجميلية.

الجراحة والتعافي

نظراً لندرة هذا المرض، لا توجد إرشادات موحدة واحدة. ويُفرد العلاج عادةً من خلال الجمع بين توصيات ساركوما الأنسجة الرخوة من NCCN وCSCO والتشريح المحدد لجدار الصدر، وأصبح نهج الفريق متعدد التخصصات النموذج المفضل لساركوما جدار الصدر المعقدة. وتأتي طبقات الخطر المستندة إلى التصوير أولاً: قيمة SUVmax مرتفعة (أعلى من 10)، وقطر أقصى أكبر من 8 سم، وتغلغل عضلي متعدد، كلها تشير إلى نمط عدواني. وقيمة SUVmax البالغة 46.3 لدى هذا المريض مع كتلة تقترب من 10 سم وضعته بقوة في فئة الخطر العالي.

مضت الفترة بعد الجراحة دون مشاكل. بقيت العلامات الحيوية والوظيفة التنفسية مستقرة دون تنفس عكسي أو التهاب رئوي أو نخر السديلة أو انصمام جنبي أو استرواح صدري. والتأم الشق بالتئام أولي بوضع مرضٍ وجدار صدري مستقر وسليم، وانتقل المريض إلى تخطيط العلاج المساعد.

أكد الفحص النسيجي خلوّ الحدود الجلدية والعميقة من الورم — وهو استئصال R0. مُجدول المتابعة بإجراء تصوير للصدر بعد شهر، وتوصيف جينومي لتوجيه علاج مساعد فردي، ومراقبة مستمرة لعودة الورم، وموضع صفيحة التيتانيوم، والتئام السديلة.

موقع هذا الورم في الأدبيات الطبية

تطلب الخطة هوامش كافية تشمل الجلد السطحي؛ وتقييماً أثناء الجراحة لإصابة السمحاق مع استئصال ضلعين إلى ثلاثة حسب الحاجة؛ وإعادة بناء صلبة لجدار الصدر العظمي باستخدام صفيحة التيتانيوم مدعومة بشبكة البولي بروبيلين؛ وتغطية الأنسجة الرخوة. ونظراً لتورط العضلة الظهرية العريضة وتعذر استخدامها، اقترح فريق جراحة التجميل سديلة عضلية جلدية من العضلة المستقيمة البطنية أو سديلة مجاورة لإغلاق العيب الكبير. كما شرح الفريق خطر إصابة العصب الصدري الطويل والعصب الصدري الظهري، مما قد يسبب لوح كتف متطاير، وحركة كتف مقيدة، وتغيرات حسية.Journal of Surgical Oncology, 2024).

أظهر هذا المريض البالغ من العمر 69 عاماً، والمصاب بساركوما عضلية ملساء منزوعة التمايز عملاقة في جدار الصدر، السمات الكلاسيكية لهذا المرض: نمو سريع، وغزو موضعي عدواني، ونسج عالي الدرجة، وحساسية ضعيفة للعلاج الكيميائي والإشعاعي. وتم توجيه المسار بأكمله عبر نقاش متعدد التخصصات مع خبراء خارجيين، وكانت القرارات دقيقة — مما جعل من هذه الحالة مثالاً نموذجياً لاستئصال علاجي مع إعادة بناء جدار الصدر في مرحلة واحدة في ورم معقد عالي الخطورة في جدار الصدر.

يوصي بعض المراكز بالعلاج الكيميائي قبل الجراحة (دوكسوروبيسين مع إيفوسفاميد) أو العلاج الإشعاعي المتزامن للأورام السرطانية الكبيرة عالية الدرجة في الأنسجة الرخوة، على أمل تقليص الورم وتحسين معدلات R0. ومع ذلك، أظهرت دراستان لفترات مراقبة استعادية متعددة المراكز (Annals of Thoracic Surgeryثانياً، أثبت التصوير بالموجات فوق الصوتية قبل الجراحة والتصوير بالرنين المغناطيسي للصدر قيمتهما. فقد حددا حدود الورم وعلاقته المتغلغلة مع العضلة الظهرية العريضة والعضلة المنشارية الأمامية وغيرهما من العضلات الوربية، وأشارا بشكل صحيح إلى إصابة أضلاع متعددة مع تدمير واسع لبنية جدار الصدر الطبيعي. وتطابقت هذه التوقعات مع الاستكشاف أثناء الجراحة والنتائج النهائية لعلم الأمراض، مما يبرر بشكل مباشر استئصالاً كتلياً كبيراً لجدار الصدر مع إعادة بناء في مرحلة واحدة.

اتبعت العملية خطة الفريق متعدد التخصصات بدقة: استئصال R0 واسع لورم جدار الصدر، وإزالة كتلية للأضلاع الثلاثة المصابة، وإعادة بناء صلبة بصفيحة التيتانيوم وتدعيم بشبكة، وإعادة بناء متزامنة للأنسجة الرخوة بسديلة حرة مع فريق جراحة التجميل. وعند إصلاح عيب كبير كهذا في جدار الصدر، يتحدد النجاح بتصميم موقع السديلة المانح والشقوق المحيطة، والتحكم في الشد، والحفاظ على الإمداد الدموي؛ وهنا هيأ توزيع الشقوق وتشكيل محيط السديلة ظروفاً للالتئام الأولي وبقاء السديلة موثوقاً. وأدت ربط فروع الشرايين الوربية المبكرة إلى تقليل النزيف أثناء الجراحة وفي الحقل، وإبقاء مستويات التشريح واضحة.

ما توضحه هذه الحالة

• الأنسجة أولاً، ثم الاستراتيجية. تطابقت الخزعة قبل الجراحة والمراجعة النسيجية متعددة التخصصات بشكل وثيق مع العينة الجراحية النهائية، مؤكدةً ساركوما عضلية ملساء منزوعة التمايز بؤشر Ki-67 مرتفع. وهذا التشخيص هو ما استبعد العلاج الجهازي قبل الجراحة وحمى النافذة الجراحية.
• التصوير يحدد العملية الجراحية. حدد التصوير بالموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي للصدر حدود الورم وعلاقته بالعضلة الظهرية العريضة والعضلة المنشارية الأمامية، وأشار بشكل صحيح إلى إصابة أضلاع متعددة. وتطابقت توقعات التصوير مع النتائج داخل العملية والفحص النسيجي النهائي، مما دعم مباشرةً قرار إجراء استئصال واسع en bloc مع إعادة بناء في مرحلة واحدة.
• تُخطَّط إعادة البناء قبل بدء الاستئصال. جُهّزت صفيحة التيتانيوم والشبكة البولي بروبيلين وأدوات التوصيلة الميكرووعائية مسبقاً، ونُظّم جدول غرفة العمليات حول إجراء طويل ومعقد.
• التقنية تحمي النتيجة. كان التصميم الدقيق للسديلة، وضبط التوتر، والحفاظ على التروية الدموية عناصر حاسمة للالتئام الأولي؛ وساهم ربط فروع الشرايين الوربية مبكراً في تقليل النزف وإبقاء حقل العملية واضحاً.
• يُكمل الفريق متعدد التخصصات حلقة الرعاية. وحّد الفريق التشخيص، ورفض علاجاً غير فعال، وصمم الاستئصال وإعادة البناء بتفصيل، وتنبأ بإصابة الأعصاب والمضاعفات التنفسية، ونسّق الرعاية من التقييم قبل الجراحة مروراً بالجراحة والتعافي وصولاً إلى العلاج المساعد.

تعليق خبير

الأستاذ لي لي، مستشفى كلية الاتحاد الطبي في بكين

تَمّ عقد فريق متعدد التخصصات (الفريق متعدد التخصصات)، يضم جراحة الصدر، وجراحة التجميل والترميم، وعلم الأورام الطبي، والأشعة، والموجات فوق الصوتية، وعلم الأمراض، والطب النووي، وعلم الأورام الإشعاعي، والتخدير، وفريق غرفة العمليات، والرعاية المركزة. وساهم أخصائيون خارجيون في علم الأورام الصدري الطبي من مستشفى Beijing Chest Hospital، وفي جراحة الصدر والتجميل من مستشفى Peking Union Medical College Hospital، في النقاش.

أبلغت الدراسات (2025) عن معدلات استجابة موضوعية للعلاج الكيميائي الخلوي السمي تبلغ 11–16% فقط في الساركوما العضلية الملساء منزوعة التمايز، مع فائدة محدودة للسيطرة الموضعية من العلاج الإشعاعي — وفي المرضى سريعي التطور، قد يؤخر العلاج الجهازي قبل الجراحة النافذة الجراحية ويزيد من خطر النقيلة البعيدة. وهذه الأدلة متسقة مع قرار هذا الفريق بالتخلي عن العلاج قبل الجراحة. وفقط لدى المرضى الذين تغلف أورامهم الأوعية الكبيرة ولا يمكن استئصالها في مرحلة واحدة، قد يُجرَّب بحذر علاج موجه مقترن بالعلاج الكيميائي.

ثانياً، أثبت التصوير بالموجات فوق الصوتية قبل الجراحة والرنين المغناطيسي للصدر قيمتهما. فقد حددا حدود الورم وعلاقته المتغلغلة مع العضلة الظهرية العريضة والعضلة المنشارية الأمامية وغيرهما من العضلات الوربية، وأشارا بشكل صحيح إلى إصابة أضلاع متعددة مع تدمير واسع للبنية الطبيعية لجدار الصدر. وتطابقت هذه التوقعات مع الاستكشاف داخل العملية والفحص النسيجي النهائي، مما يبرر مباشرةً استئصالاً واسعاً en bloc لجدار الصدر مع إعادة بناء في مرحلة واحدة.

كان للوجستيات المحيطة بالجراحة أهمية أيضاً. جُهّزت صفائح التيتانيوم وشبكة البولي بروبيلين ومواد إعادة البناء وأدوات التوصيلة الميكرووعائية مسبقاً وفق خطة الفريق متعدد التخصصات، مع تجهيز المعدات وجدول غرفة العمليات لعملية إعادة بناء عالية التعقيد — شرط مسبق ضروري لكي تسير عملية طويلة متعددة التخصصات بسلاسة.

أُزيل الورم كتلياً بهامش أمان موسع، مع إزالة العضلات المصابة بالكامل. وتم استئصال الأضلاع الثلاثة المصابة كما هو مخطط لها. واستعادت صفيحة التيتانيوم صلابة القفص الصدري، وعززت شبكة البولي بروبيلين الإصلاح، مما ألغى الحركة الارتدادية. ونظراً لتورط العضلة الظهرية العريضة، انضم فريق جراحة التجميل إلى العملية لإجراء نقل سديلة حرة، مستعيداً الإمداد الدموي، ومغطياً العيب، ومحسناً محيط جدار الصدر. ثم أُجري الإغلاق بطبقات حذرة مع ترك مصارف في مكانها لدعم الالتئام الأولي.

بالنسبة للعلاج المساعد، يجادل الخطر المرتفع للانتكاس لصالح العلاج الإشعاعي بعد الجراحة. كما أن الساركوما العضلية الملساء من بين الأنماط الفرعية لساركوما الأنسجة الرخوة الحساسة نسبياً للعلاج الكيميائي. وتنبأ تقييم المخاطر بواسطة Sarculator ببقاء إجمالي على مدى 10 سنوات بنسبة 30–40% لهذا المريض — أقل بكثير من عتبة 60% — مما وضعه في المجموعة التي تستفيد من العلاج الكيميائي (نسبة الخطر للبقاء بدون مرض 0.49؛ نسبة الخطر للبقاء الإجمالي 0.50). وبحسب العمر والأمراض المصاحبة، يمكن مناقشة العلاج الكيميائي المساعد بشكل معقول. وإذا اختير، يُفضل نظام AD (دوكسوروبيسين 75 مجم/م² زائد داكاربازين 750–1000 مجم/م²) لنشاطه وتحمله المواتيين في الساركوما العضلية الملساء مقارنة بـ AIM، ويُعطى لثلاثة إلى أربعة دورات ويتسلسل مع العلاج الإشعاعي، مع مراقبة قلبية لصيقة.